在臨床前模型中，少見EGFR外顯子19缺失突變（ex19del）L747_A750>P對奧希替尼的敏感性低於常見ex19del E746_A750del。奧希替尼在攜帶L747_A750>P和其他少見ex19dels的非小細胞肺癌患者中的臨床療效尚不清楚。查詢AACR GENIE資料庫，比較了各ex19del亞型的頻率。使用多中心回顧性隊列，比較了攜帶E746_A750del，L747_A750>P和其他少見ex19dels的腫瘤患者奧希替尼治療的臨床結局，這些患者一線（1L）治療使用奧希替尼，或T790M+，二線或以上（≥2L）治療使用奧希替尼。ex19dels占EGFR突變的45%，發現72種不同的ex19del亞型，頻率從28.1%（E746_A750del）到0.03%不等，其中L747_A750>P占EGFR突變隊列的1.8%。在本研究多中心隊列（N = 200）中，接受1L奧希替尼治療的E746_A750del患者無進展生存期（PFS）顯著長於L747_A750>P患者 [中位21.3個月（95%置信區間，17.0-31.7） vs. 11.7個月（10.8-29.4）; 校正後HR 0.52（0.28-0.98）; P = 0.043]。奧希替尼對其他少見ex19dels患者的療效因突變亞型而異。本研究表明，在接受1L奧希替尼治療的患者中，ex19del L747_A750>P患者的PFS比常見E746_A750del患者差。了解不同EGFR ex19del亞型的奧希替尼治療療效差異可能會改變未來這些患者的管理策略。
研究背景
在非小細胞肺癌（NSCLC）所有EGFR突變中，外顯子19框內缺失約占45%。儘管傳統上認為外顯子19缺失突變對EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（TKI）敏感，但其包含多種不同的缺失和複雜的插入缺失（indel）類型。這種異質性的臨床意義知之甚少。來自癌症體細胞突變目錄（COSMIC）的數據表明，在外顯子19缺失突變中，一種框內缺失較常見，約占69%，該缺失跨越EGFR酪氨酸激酶結構域中谷氨酸746到丙氨酸750（E746_A750del），包含b3鏈和aC螺旋之間的區域。其餘的外顯子19缺失突變較少見，其中一些變體的發生率相對高於其他變體，包括L747-P753>S（占外顯子19缺失突變的6%），L747-T751（5%），L747-A750>P（4%），E746-S752>V（3%）和L747-S752（2%）。
對於攜帶外顯子19缺失突變或L858R點突變的晚期NSCLC患者，三代EGFR TKI奧希替尼已被確立為初治患者，以及T790M介導的一二代EGFR TKI獲得性耐藥患者的標準治療。FLOURA試驗是一項III期研究，探索了奧希替尼在未經治療的EGFR突變（外顯子19缺失突變和L858R突變）NSCLC患者中的療效，外顯子19缺失突變患者的中位總生存期（OS）>40個月，但沒有報告各突變亞型的頻率和療效。由於少見缺失突變可能只占該隊列的不到三分之一，因此該隊列的療效數據可能在較大程度上反映了攜帶常見E746_A750del的患者的療效。有回顧性研究評估了接受EGFR TKI治療的少見外顯子19缺失突變患者的結局，但這些研究都存在局限性，隊列包含了不同突變體患者，未比較不同突變體的結果，很少包括接受奧希替尼治療的患者。因此，不同的少見外顯子19缺失突變對奧希替尼的敏感性仍然未知。
在臨床前模型中，少見外顯子19缺失突變L747_A750>P對一代EGFR TKI厄洛替尼和三代TKI奧希替尼的敏感性較低，對二代TKI阿法替尼的敏感性較高。臨床上，L747_A750>P患者接受厄洛替尼治療，無進展生存期（PFS）和OS結局明顯比E746_A750del患者差。關於奧希替尼治療的臨床結局是否也有類似的發現，尚未得到探索。在目前的臨床實踐中，TKI治療並非針對特定的外顯子19缺失激活突變，奧希替尼是所有攜帶EGFR外顯子19缺失突變的晚期NSCLC患者的較優一線TKI選擇，也是一二代EGFR TKI治療進展後T790M突變陽性患者的標準治療方案。
本研究使用大型美國癌症研究協會（AACR）基因組學證據腫瘤信息交換（GENIE）資料庫（版本11.0），報告了L747_A750>P和其他相對少見的EGFR外顯子19缺失突變亞型的發生率。此外，使用多中心真實世界隊列，評估了奧希替尼在攜帶L747_A750>P突變或其他少見外顯子19缺失突變與攜帶E746_A750del突變的患者中的療效。
研究結果
EGFR突變頻率
使用AACR GENIE資料庫11.0版本，發現外顯子19缺失突變占EGFR突變的45%（n = 1438/3194）。在所有外顯子19缺失突變中，E746_A750del最常見（占所有EGFR突變的27.3%），其次是L747_P753>S（2.8%），L747_T751del（2.6%），L747_A750>P（1.8%），E746_S752>V（1.6%），L747_E749del（0.9%），E746_T751>A（0.6%）和S752_I759del（0.6%）。其餘184例患者攜帶其他64種少見外顯子19缺失突變（5.6%），頻率從0.03%到0.37%不等。25例患者（0.8%）攜帶含外顯子19缺失突變的復合突變。該隊列中各外顯子19缺失突變以及其他基線EGFR突變的頻率如圖1所示。
圖1. AACR GENIE資料庫v11.0 EGFR突變頻率（N = 3194）
多中心隊列研究
患者
分析了來自6個中心的341例患者的數據，其中200例外顯子19缺失突變的腫瘤患者符合納入標準，包括122例攜帶E746_A750del（n = 86）和L747_A750>P（n = 36）的患者，以及78例攜帶其他少見外顯子19缺失突變的患者。相似比例的常見外顯子19缺失突變（36%，49/135）和少見外顯子19缺失突變（40%，75/189）患者符合排除標準，17例患者由於缺乏特定外顯子19缺失突變類型信息而被排除。攜帶E746_A750del和L747_A750>P的腫瘤患者的基線特徵如表1所示。各亞組所有特徵相似。
表1. 多中心隊列中攜帶EGFR E746_A750del與L747_A750>P的NSCLC患者和治療特徵
奧希替尼1L治療EGFR L747_A750>P突變腫瘤患者的臨床結局
E746_A750del患者的PFS顯著長於L747_A750>P患者 [中位21.3個月（95% CI，17.0–31.7） vs 11.7個月（10.8–29.4）; 校正後HR 0.52（95% CI，0.28–0.98; P = 0.043）; 圖2A]。此外，79%（95% CI，68%-90%）的E746_A750del突變患者在12個月時無進展，而L747_A750>P突變患者這一比例為48%（95% CI，33%-72%）[OR 4.14（95% CI，1.41–12.15）; P = 0.0097]。OS也有類似的趨勢：E746_A750del患者中位OS未達到（NR），最長隨訪時間為40個月，而L747_A750>P患者的中位OS為26個月 [校正後HR 0.52（95% CI，0.23-1.19）; P = 0.120; 圖2B]。所有患者，無論基線外顯子19缺失突變如何，1L奧希替尼治療均實現疾病控制。
圖2. 接受1L 奧希替尼治療的E746_A750del vs L747_A750>P 患者的PFS（A）和OS（B）
奧希替尼≥2L治療EGFR L747_A750>P突變腫瘤患者的臨床結局
接受奧希替尼≥2L治療的E746_A750del患者的中位PFS為11.7個月（95% CI，5.4-16.4），而L747_A750>P患者為5.1個月（95% CI，1.8-7.8）[PFS HR 0.62（95% CI，0.24-1.5），P = 0.30]。E746_A750del患者實現PFS>12個月的可能性更大，儘管趨勢不顯著 [OR 7.2（95% CI，0.59-87.6）; P = 0.12; 圖3A]，E746_A750del患者和L747_A750>P患者的12個月PFS率分別為48%（95% CI，31%-66%）和14%（95% CI，0%-40%）。E746_A750del患者的中位OS為23.3個月（95% CI，16.7-34.6），而L747_A750>P患者為11.0個月（95% CI，5.1-22.0）[OS HR 0.62（95% CI，0.63-1.67）; P = 0.34; 圖3B]。E746_A750del患者的疾病控制率為77%（95% CI，63%-92%），而L747_A750>P患者為57%（95% CI，20%-94%）[校正後OR，3.1（95% CI，0.50-19）; P = 0.22; E746_A750del患者較優]。
圖3. 一二代TKI獲得性耐藥，T790M+，接受≥2L奧希替尼治療的E746_A750del vs L747_A750>P 患者的PFS（A）和OS（B）
其他少見外顯子19缺失突變患者的結局
查閱了78例攜帶其他少見外顯子19缺失突變的患者結局，但由於樣本量有限，沒有進行正式比較。在較常見的少見外顯子19突變中，1L奧希替尼治療的中位PFS點估計值為：L747_P753>S患者為16.2個月，L747_T751del患者為14.3個月，E746_S752>V患者為19.1個月，而E746_A750del患者為21.3個月，L747_A750>P患者為11.7個月。在接受奧希替尼≥2L治療的T790M突變患者中，L747_P753>S患者的中位PFS點估計值為12.4個月，L747_T751del患者為11.8個月，E746_S752>V患者為8.2個月，而E746_A750del患者為11.7個月，L747_A750>P患者為5.1個月。
討 論
本多中心研究表明，與常見外顯子19缺失突變E746_A750del患者相比，少見EGFR外顯子19缺失突變L747_A750>P患者奧希替尼治療結局較差。關於奧希替尼1L治療，與E746_A750del患者相比，L747_A750>P患者在隨訪過程中進展風險高出48%。12個月時，E746_A750del患者保持無進展的機率為L747_A750>P患者的4倍。接受奧希替尼治療的L747_A750>P突變患者OS也往往較差。本研究提供了臨床證據，表明不同的外顯子19缺失突變對特定EGFR TKI（本研究中是奧希替尼）的敏感性可能不同，這可能對未來這些患者的分類和治療產生影響。
已知在EGFR突變NSCLC患者中，EGFR突變亞型對TKI療效有影響。最初認為，L858R突變和外顯子19缺失突變均能夠類似地預測一代EGFR TKI治療獲益，但臨床試驗觀察結果和隨後的穩健薈萃分析表明情況並非如此。接受一二代EGFR TKI治療的外顯子19缺失突變患者PFS優於L858R突變患者。在少見EGFR變體（如G719X、L861X和S768I）中，也報告了對TKI不同的敏感性。體外研究表明，這些突變的常見結構導致其對二代TKI的敏感性高於其他TKI，關於阿法替尼和其他EGFR抑制劑治療患者的分析支持這一發現。EGFR外顯子20插入突變相關研究進一步證明了並非所有EGFR突變都相似。體外研究表明，EGFR外顯子20插入突變與一二三代EGFR TKI敏感性有限相關，臨床數據顯示，其預測傳統TKI治療療效不佳。不同變體對治療的反應存在異質性，例如，外顯子20插入突變A763_Y764insFQEA在體外和體內均表現出對一二三代TKI以及對其他外顯子20插入突變有效的新型藥物的敏感性。
EGFR TKI對少見外顯子19缺失突變的臨床療效的研究僅限於回顧性分析。大多數研究僅納入接受一/二代TKI治療的患者，並側重於外顯子19缺失突變亞組之間的比較，而非各種變體。這些比較包括常見突變與少見突變，從E746開始的缺失與從L747開始的缺失，以及缺失與插入缺失。總體而言，這些文獻表明，E746_A750del缺失患者TKI治療結局往往優於少見缺失患者，從E746開始缺失患者TKI治療結局往往優於從L747開始缺失患者。然而，不同研究和同一研究在TKI治療、突變頻率和其他臨床病理特徵方面的異質性使得從這些數據中得出結論具有挑戰性。據我們所知，沒有專門的關於奧希替尼對L747_A750>P腫瘤患者療效的研究。
與現有文獻相比，本研究專注於少見外顯子19缺失突變L747_A750>P，基於臨床前研究結果，我們推測，與常見的外顯子19缺失突變E746_A750del相比，該突變亞型奧希替尼治療的臨床結局較差。鑒於特定的外顯子19缺失突變可能對不同的TKI具有不同的敏感性，本研究專注於臨床相關性最高的TKI奧希替尼，沒有比較各種TKI治療隊列的結局。
值得注意的是，1L奧希替尼療效分析中，不同突變亞型的PFS和OS曲線早期存在重疊。在本研究隊列中，所有接受1L奧希替尼治療的患者最初都實現疾病控制，與EGFR突變亞型無關。然而，在大約9個月時，曲線開始分離，在12個月時，保持無進展的患者比例存在30%的數值差異，E746_A750del亞型較優。這提示接受奧希替尼治療的L747_A750>P突變患者的疾病控制持久性存在差異，隨訪期間進展風險顯著較高（E746_A750del vs. L747_A750>P的PFS HR為0.52）。此外，體外和臨床研究應關注反應動態、進展模式和獲得性耐藥機制，這可能有助於闡明不同亞型短期與長期疾病控制不一致的原因。當奧希替尼用於二線或以上治療時，L747_A750>P患者的疾病控制率低於E746_A750del患者（57% vs 77%），與該突變亞型PFS較差和OS趨於較差一致。
FLOURA試驗表明，L858R患者奧希替尼1L治療的PFS為14.4個月（11.1-18.9）。類似地，一項關於奧希替尼治療攜帶少見EGFR突變NSCLC患者的II期研究表明，L861Q患者的中位PFS為15.3（1.3-29.1），S768I為12.3個月（0-28.8），G719X為8.2個月（6.2-10.2）。雖然本研究數據是回顧性的，直接與臨床試驗人群的數據進行比較是有局限性的，但1L奧希替尼對L747_A750>P患者的療效可能更類似於L858R和其他少見EGFR突變，而不是E746-A750del。
本研究的局限性包括其回顧性設計以及有限的樣本量，共納入122例攜帶L747_A750>P和E746_A750del的腫瘤患者。在被排除在分析之外的患者中，攜帶常見和少見外顯子19缺失突變的患者比例相似，提示被排除患者不太可能影響分析結果。L747_A750>P的發生率相對較低，本研究納入了來自多個中心的患者，擴大了隊列，使得能夠對奧希替尼的療效進行更廣泛的評估。限制研究隊列規模的因素包括奧希替尼最近才被納入1L標準TKI，以及需要按奧希替尼治療階段（1L與≥2L）劃分隊列。因此，我們將分析重點放在E746_A750del與L747_A750>P之間的比較上，由於功效不足，未對探索性隊列中其他少見變體進行正式比較。此外，由於大多數患者按照標準方案治療，未參加臨床試驗，因此沒有獲得影像學正式評估（使用RECIST標準）。大多數患者客觀緩解率、緩解深度和緩解持續時間數據不可及，因此無法比較外顯子19缺失突變亞型在這些方面的差異。沒有關於特定進展部位和進展病灶數量的數據。儘管存在這些局限，但據我們所知，這是關於奧希替尼對常見外顯子19缺失突變（E746_A750del）與少見外顯子19缺失突變（L747_A750>P）的臨床療效的最大研究。儘管本研究中所有對E746_A750del與L747_A750>P的比較在數值上都顯示E746_A750del與較優結果相關，但只有1L奧希替尼治療的PFS差異有統計學意義。OS缺乏統計學顯著差異可能是由於樣本量小，而不是後續治療結果的差異，儘管不能排除化療或免疫治療對不同EGFR突變的療效可能不同。需要進一步探索不同突變的非靶向治療療效是否存在差異。
本研究結果引出了關於少見外顯子19缺失突變的重要問題。首先，對於L747_A750>P腫瘤患者，最佳的1L治療方案是什麼？該突變對厄洛替尼和奧希替尼的敏感性似乎低於E746_A750del，而基於體外和體內分析，阿法替尼似乎療效較好。一項病例報道顯示L747_A750>P患者對阿法替尼反應很好，但需要強有力的臨床數據證明阿法替尼有效，來改變實踐。此外，阿法替尼比奧希替尼具有更多的靶內副作用。考慮到本研究結果，以及缺乏數據表明另一種EGFR TKI更有效，奧希替尼是所有外顯子19缺失突變患者的合理治療選擇。探索了高劑量奧希替尼用於治療對奧希替尼先天耐藥的外顯子20插入突變患者和標準劑量奧希替尼治療後CNS進展患者，毒性增加，療效僅為中等。此外，體外研究表明，奧希替尼對攜帶L747_A750>P的細胞的療效似乎與濃度無關。總之，未來可以探索其他治療方案對攜帶L747_A750>P突變的腫瘤患者的療效。
其次，轉化研究能否基於TKI敏感性對EGFR外顯子19缺失突變進行更有效的分類？經臨床驗證的、基於預測的TKI敏感性的外顯子19缺失突變分類可以促進關於少見突變的隊列分析和臨床試驗。研究顯示，基於結構和功能將EGFR突變分為四個亞組（經典樣，T790M樣，外顯子20環插入和P環C螺旋壓縮），可以預測臨床前TKI敏感性以及接受特定EGFR靶向藥物治療的患者的臨床結果。納入了3種外顯子19變異（少見缺失插入L747_K754>ATSPE，L747P點突變和常見缺失E746_A750del），表明或許可以分為不同的亞組，提示對TKI不同的敏感性。
EGFR外顯子19缺失突變的全面細分需要對不同突變體進行生化和結構研究。最近的研究表明，EGFR外顯子19缺失種類不同，其突變蛋白與ATP的親和力也不同，這與TKI敏感性相關。外顯子19缺失突變可以基於b3/aC環缺失長度分為兩類。第1類變體缺失≤3個殘基，ATP結合親和力相對較強（與野生型類似），與對ATP競爭性TKI的敏感性較低有關。第2類變體占外顯子19缺失突變的92%以上，ATP結合親和力較低，對EGFR TKI的敏感性較高。L747_A750>P屬於該分類系統第1類，與E746_A750del（第2類）相比，對ATP競爭性TKI如厄洛替尼和奧希替尼的體外敏感性較低，與我們的臨床觀察結果一致。有趣的是，在一項研究中，E746_S752>V（第2類）也表現出高ATP親和力，與E746_A750del和L747_A750>P相比，對奧希替尼的敏感性較低。然而，基於b3/aC環缺失長度，E746_S752>V被歸為第2類，預測對奧希替尼敏感。本研究隊列包含少量接受1L奧希替尼（n = 8）和≥2L奧希替尼（n = 5）治療的E746_S752>V患者，基於PFS點估計，E746_S752>V似乎與其他第2類變體沒有差異。
最後，除了TKI敏感性外，不同EGFR外顯子19缺失突變的TKI耐藥機制是否存在差異？越來越多的證據表明，不同EGFR突變腫瘤患者好發的靶內耐藥突變可能不同。G724S突變導致奧希替尼耐藥，與體外阿法替尼敏感相關，該突變好發於攜帶外顯子19缺失突變（特別是E746_S752>V）而非L858R突變的腫瘤。EGFR C797S和L718V/Q也是突變亞型特異性靶內耐藥突變，與G724S一樣，導致奧希替尼耐藥。C797S突變在EGFR外顯子19缺失激活突變患者中的發生率高於L858R突變患者，而L718V和L718Q幾乎只發生於L858R突變患者。發現其他特異性靶內耐藥機制可能會影響這些突變患者的監測、耐藥檢測以及聯合或序貫療法。
總之，與攜帶常見外顯子19缺失突變E746_A750del的患者相比，攜帶少見外顯子19缺失突變L747_A750>P的患者奧希替尼治療結局較差。這與先前發表的體外療效數據一致。在更大的層面上，這些數據表明不同的外顯子19缺失突變對EGFR TKI（包括奧希替尼）的敏感性可能不同。儘管在當前EGFR突變NSCLC治療實踐中，EGFR靶向治療並非針對患者特異性外顯子19缺失激活突變，但這些發現有助於TKI選擇，從而提高治療精準性。
參考文獻：
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