胃腸道間質瘤（GIST）是消化道最常見的間質病變，可發生於食管到直腸之間的任何地方，但最常見的好發部位是胃，其次是小腸。GIST 的分子突變譜很複雜且仍在持續演變。約80%的GIST攜帶KIT激活突變(最常見於外顯子11) ，還有7-8%存在PDGFRA突變，剩餘的類型中最常見的有涉及SDHx的突變（包括 SDHA、 SDHB、 SDHC 或 SDHD亞基的突變或 SDHC 啟動子的高甲基化），而不太常見的突變包括涉及NF1和BRAF的突變以及其他的更罕見的突變。
雖然大多數GIST為散發病例，但小部分患者具有致病性胚系變異。GIST 患者中，與綜合徵相關的胚系變異的發生率約為 5%，GIST的分子分類仍在完善當中，流行病學特徵還尚未有詳細描述。與散發病例一樣，某些患者也存在 KIT 或 PDGFRA 胚系變異，它們統稱為「家族性GIST綜合徵」；GISTs 通常也與1型神經纖維瘤病患者的NF1胚系變異相關；SDHx胚系（或體系)變異與GIST也有一定的關聯。通常，SDH亞基的失活突變與 Carney-Stratakis 綜合徵有關，而 SDHC 啟動子高甲基化與 Carney 三聯症有關。最近有研究表明，這些綜合徵之間存在明顯的分子和臨床特徵的重疊。基於這些方面，GIST的胚系突變與散發病例中的變異可以說是相似的。值得注意的是，攜帶這些胚系變異的很多GIST患者可能並不具備以上綜合徵中的其他特徵。
由於GIST中的胚系變異相對罕見，其基因突變的分子譜仍在闡明中，這點值得關注，因為不同的變異可能對最佳監測策略以及醫療和手術管理有深遠的影響。例如，不同的變異對各種酪氨酸激酶抑制劑的敏感性或耐藥性也不同，並且有數據表明手術對於胚系突變的腫瘤的作用可能相對有限。此處，我們報告了GIST中首次發現的 KIT 和 SDHB 2種胚系變異。
病 例1
近期，一位從奈及利亞移居加拿大的28歲女性患者，出現了3個進展緩慢的囊性肝病變，範圍從0.6厘米到1.7厘米不等。她的病史很引人注目：2年前，經歷長達4年腹痛的患者查出較大的多結節腫瘤，累及胰腺、胃，伴有淋巴結轉移，當時給的診斷是低分化胰腺癌，在奈及利亞行了遠端胰腺切除和胃部分切除術，並且接受了6個周期的吉西他濱和卡培他濱化療。患者沒有患副神經節瘤或任何其他腫瘤病變的病史。
基於她的這段病史，起初懷疑肝臟上病變是胰腺癌轉移。PET成像提示肝病變的攝取值異常的高，在多個腹膜結節中也發現類似的高攝取，這與其他的轉移性疾病表現相類似（圖1a）。病變肝臟部位的空芯針活檢顯示：腫瘤中含有豐富梭形細胞，IHC顯示c-KIT (CD117) 和 DOG1陽性表達，符合轉移性GIST表現（圖 2）。這改變了我們的懷疑，當初的腫瘤很可能是累及胰腺的胃部GIST，但我們未能成功獲取她最初在奈及利亞手術的切片來與現有肝病變進行對比。
圖1a
圖2
由於臨床體細胞NGS未能檢測出KIT或PDGFRA突變，因此我們使用更全面的523基因panel進行再次分析，結果發現了一種SDHB 剪接位點的新突變（c.286 +2T> G，突變丰度67%），預計這個突變會破壞剪接並導致非功能性蛋白質產物的表達。患者隨後接受了醫學遺傳學機構的檢查，做了遺傳諮詢和胚系基因檢測，這次檢測也發現了相同的SDHB變異。患者起先接受伊馬替尼治療，但並未奏效，之後轉用舒尼替尼。舒尼替尼起初有些效果，但大約5個月後，影像學顯示腫瘤再次發生進展。於是患者又被建議接受瑞戈非尼治療，但她拒絕了這個方案，尋求了替代草藥進行治療。在最近的隨訪中(肝活檢後20個月) ，患者的轉移性多發病變仍有緩慢進展。
病 例2
一名64歲男性，無惡性腫瘤病史，出現吞咽困難。內鏡顯示胃粘膜下有多發性腫塊；CT成像發現了至少4個病灶，最大的直徑5.5 厘米（圖 1b）。內鏡活檢未能對病變取樣，僅顯示了胃炎，但內鏡超聲引導下的抽吸標本成功顯示了GIST。對細胞蠟塊標本進行分子分析，顯示 KIT第17外顯子 p.D820V 變異（c. 2459A > T），突變丰度為51% 。他開始用新輔助療法以伊馬替尼治療，但伊馬替尼對KIT D820V 變異有效的證據很少，因為其他的酪氨酸激酶抑制劑情況也是如此。在3個月的伊馬替尼治療後，隨訪發現腫瘤並無顯著變化。
圖1b 病例2的CT圖中典型顯示了最大的胃腫塊（箭頭）
患者接受了全胃切除，在組織樣本中發現無數呈梭形細胞樣變的GISTs，最大直徑6.1厘米(圖3)。最大的腫瘤灶呈現出較高的病理分級(G2，有絲分裂計數大於5/5mm2)，對其進行病理學檢查，發現超過99%的腫瘤細胞仍然存活，這證實了患者無法從伊馬替尼獲益；此外背景中還發現了卡哈爾間質細胞的增生(圖4)。對2處不同的腫瘤病灶所做的分子分析，均發現了KIT第17外顯子變異 p.D820V（c.2459A >T） ，突變丰度分別為49%和50%，符合胚系變異特徵。
圖3
圖4
由於患者並未從伊馬替尼獲益，於是手術後停用該藥。患者目前在密切隨訪中，定期地做影像檢查。
下表總結了2個病例的臨床和病理特徵，病人起初的影像學檢查和切除標本無法用於評估，最大腫瘤的尺寸是根據最近的肝轉移CT成像估算的。
表1（點擊圖片可放大查看）（ ICC：卡哈爾間質細胞，VAF：等位基因突變頻率 ）
討 論
以上病例展示了GIST中2種新型胚系突變導致的不同患病表現。這兩位患者並無個人或家族病史使其推斷為遺傳綜合徵，因此需要等病理評估後才能作出診斷。這些病例通過幾個要點說明了，病理學在提高胚系突變檢出率以及給患者直接適當的治療這兩方面的重要性。
在病例1中，較早的發病年齡和SDHx突變都是遺傳性GISTs的典型特徵，因此高度懷疑患者具有胚系變異。病例2患者雖然明顯年齡偏大，但胃切除後的組織學檢查結果提高了患者胚系突變的可能，關鍵性的特徵包括：在有卡哈爾間質細胞(ICC)增生的情況下，出現了大量的 GISTs腫瘤。ICC增生可被定義為非腫塊型增殖，雖然這些增殖和GIST微小病灶之間並沒有嚴格的尺寸區分，但它們似乎代表了多克隆增生(尚未形成腫瘤)過程。瀰漫性ICC增生常見於KIT和NF1胚系變異，但在散發GIST中或SDHx突變患者中並不常見；PDGFRA 胚系突變通常與瀰漫性 ICC增生無關。這個病例強調了病理學評估在提高胚系變異檢出率方面的重要性，甚至對於沒有家族史或GIST相關綜合徵具體臨床表現的老年患者也能有更好的診斷。
合適的GIST分子特徵對治療和預後有重要意義。具有SDHx胚系變異的患者，通常都很年輕、常有胃部GIST多發灶；其病變的轉移率很高，但是病程進展緩慢；另外IHC通常為IGF1R陽性(本病例未作此項評估)這點，也可作為一個的診斷要點。重要的是，SDHx對伊馬替尼的敏感性較差，同時也沒能找到其他的酪氨酸激酶抑制劑(包括舒尼替尼)有更好效果的證據。雖然病例1患者的SDHB剪接位點突變以前從未報道過，但她的臨床過程和對治療的反應恰好符合SDHx缺陷型腫瘤的治療基本原則。有趣的是，從患者體內發現的SDHB c. 286 + 2 T > G變異，與ClinVar資料庫中報道的這些致病性變異非常相似：c. 286 + 2 T > A (ClinVar accession VCV000140773.7) 和 c. 286 + 1 G > A (ClinVar accession VCV000183757.9)。
雖然KIT和PDGFRA胚系突變的覆蓋年齡範圍較廣，但通常在40至50歲之間較多，且患者整個胃腸道都可能發展GIST，尤其是攜帶KIT變異患者經常出現吞咽困難的症狀(如本例)。或許很多患者服用伊馬替尼有效果 ，但不同的人對伊馬替尼及其他酪氨酸激酶抑制劑的敏感度也不盡相同，需要取決於所檢測到的變異類型。較常見的PDGFRA D842V變異已知與伊馬替尼耐藥有關，但其他的PDGFRA變異類型通常都對伊馬替尼敏感。病例2中描述的KIT第17外顯子D820V胚系變異以前從未被報道過，但與其相似的D820G變異最近有被報道。一項研究證實了D820V體細胞變異是與伊馬替尼耐藥相關的繼發突變。一項I期臨床試驗中，攜帶KIT D820Y變異的GIST患者進行15個周期的avapritinib（阿伐替尼）持續治療後腫瘤病灶有所減少，但之前以伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治療時疾病處於進展狀態。雖然這些治療方法沒有在胚系變異中得到很好的應用，但是我們有望從體系變異中看到與胚系變異類似的敏感性和耐藥性模式，在病例2中觀察到的患者對伊馬替尼的耐藥性也支持了這一猜測。
胚系變異GIST患者手術管理尚不明確，因為許多患者無論初始切除範圍如何，仍會發展新的GIST病灶，所以建議手術治療應以症狀管理為基礎，儘可能小範圍地切除。我們在此介紹的兩名患者檢出胚系變異之前都做了切除手術，目前尚不清楚明確GIST病因是否能極大有助於改善手術的最佳策略。當積累足夠多的證據來為該課題提供指導時，手術前確定是否有胚系變異將會變得越來越重要。
總的來說，我們介紹了GIST中以前從未報道過的2種胚系變異。這些病例強調幾個組織學與臨床特徵，引起了對胚系變異的懷疑，特徵包括: 發病較年輕(病例1) ，攜帶非KIT、非PDGFRA變異(病例1) ， 多發性GIST伴有ICC增生(病例2) ，以及NGS檢測多個樣本均顯示了KIT或PDGFRA變異的突變丰度近乎50%(病例2)。當這些特徵出現，應促使人們思考轉介醫學遺傳學機構進行胚系基因檢測的重要性。此外，這些病例為指導患者管理增添了更多的證據。
參考文獻：
Rasmussen S, Stueck A, Colwell B, Gaston D, Carter M. Gastrointestinal stromal tumors caused by novel germline variants in SDHB and KIT: a report of two cases and literature review. Clin J Gastroenterol. 2022 Jul 11. doi: 10.1007/s12328-022-01672-y. Epub ahead of print. PMID: 35821557.