滑膜肉瘤是一種高度惡性的腫瘤，約占所有軟組織肉瘤的10%。原發性肺滑膜肉瘤（PPSS）極為罕見，預後較差。通常在排除其他原發性肺部惡性腫瘤或轉移性胸外肉瘤後才能做出診斷。因此，常被誤診。本文報道了1例38歲女性患者被誤診為胸膜間皮瘤，最終行腫瘤切除手術。然而，組織病理學及免疫組化檢測顯示SYT-SSX融合，診斷為PPSS。最後，通過全外顯子組測序（WES）確定了一些生物標誌物，以改進診斷和治療策略。
研究背景
滑膜肉瘤（SS）在起源於光鏡下具有滑膜樣結構的原始多功能間充質細胞，是一種軟組織腫瘤，主要發生在四肢大關節，並常導致肺轉移。滑膜肉瘤通常具有獨特的基因組特徵，由特徵性t（X；18）染色體易位和隨後形成的SS18；SSX融合癌基因驅動。原發性肺滑膜肉瘤在肺癌中極為罕見，占比不到0.5%。其病理類型主要包括低分化型、雙相型、單相上皮細胞型和單相纖維（梭形）細胞型，其中單相型是最常見的類型。當腫瘤較小時，患者一般沒有相應的臨床症狀。如果患者出現胸痛、呼吸困難、咳嗽、胸腔積液等症狀，則說明腫瘤較大，同時相關影像學特徵與其他胸腔內惡性腫瘤相似。轉移主要是原發灶復發引起的胸腔內和遠處轉移。血行轉移最常見，其次為淋巴結轉移，但骨髓轉移罕見。此外，少數患者可能發生乳腺和胰腺轉移。診斷取決於組織學形態、免疫組織化學和染色體易位檢測。肺SS預後較差，病因不明。5年總生存率（OS）為50%~60%，5年無病生存率為40%~60%。因此，需要進行手術、放療和化療等多模式治療。
目前，部分藥物（依折麥布、帕唑帕尼、阿帕替尼等）處於臨床試驗階段，為患者提供了更多的治療選擇。值得注意的是，安羅替尼是一種口服小分子受體酪氨酸激酶（RTK）抑制劑，靶向成纖維細胞生長因子受體（FGFR1、FGFR2和FGFR3）和VEGFR1、VEGFR2/KDR、VEGFR3、PDGFR-α、c-Kit和Ret。此外，安羅替尼還可抑制腫瘤細胞增殖、腫瘤血管生成和遷移。在真實世界中，安羅替尼一線和二線治療對廣泛期小細胞肺癌患者具有良好的耐受性和有效性。安羅替尼單藥治療作為晚期非小細胞肺癌患者的三線治療，已被美國國家藥物管理局批准。
到目前為止，大多數文獻都是小病例報道，重點關注臨床和影像學特徵。本文報道了1例PPSS患者的臨床病理特徵，並通過全外顯子組測序探討其分子遺傳學特徵，以發現新的治療方法。同時，本文對肺滑膜肉瘤進行了系統綜述。
病例
一名38歲女性因咯血被送往當地醫院。患者無吸煙、石棉接觸史或惡性家族史。患者無其他主訴，除了19歲時的自發性氣胸手術外，既往無明顯病史。入院時，外周血計數、基線血清化學篩查和尿液分析等結果均正常。治療過程如圖1所示，CT顯示右肺中葉有一個13cm的胸膜腫物，密度不均勻，擠壓鄰近肺組織（圖1A）。腦部磁共振成像（MRI）、腹部增強CT和骨掃描均未顯示任何轉移性腫瘤。行穿刺活檢，組織學結果顯示外觀呈雙相型，以梭形細胞為主，並伴有壞死。免疫組織化學染色顯示CK（細胞角蛋白）、CD34、波形蛋白、上皮膜抗體（EMA）、CD5/6（細胞角蛋白5/6）、Bcl-2、Dog-1、Ki-67（30%+）均為陽性，D2-40、CR、轉錄終止因子（TTF-1）、CK7、CD117、CgA、Syn、ER、PR均為陰性。因患者被誤診為惡性間皮瘤，接受了惡性間皮瘤的化療方案（表1）。患者最初接受培美曲塞單藥化療，2個周期後複查，腫瘤輕微增大，隨後給予培美曲塞+卡鉑聯合化療2個周期，腫瘤仍未緩解（圖1B，C）。因此，患者轉院進一步治療。
圖1
表1
顱腦磁共振成像、腹部增強CT及骨掃描複查未見其他異常。但胸部增強CT顯示腫瘤較原始圖像略大。患者接受了手術切除術（圖2）。未見腫瘤侵犯支氣管或血管手術切緣。術後無併發症發生（圖1D），患者出院後密切隨訪。免疫組織化學染色示Bc1-2、波形蛋白陽性，CD56、CD99弱陽性，EMA部分陽性，CK、CK7散在陽性，myogenin散在弱陽性，P63、P40、TTF-1、napsin A、Syn、CgA、CD20、CD3、CD79a、desmin、MyoD1、CD138、CD38、S-100、CD34、HMB45、SOX-2、SMA均為陰性，Ki-67指數約40%（圖3）。此外，螢光原位雜交（FISH）顯示，90%的腫瘤細胞SYT分裂信號呈陽性（圖4），表明SYT基因存在染色體易位。研究者對該患者的腫瘤進行了全外顯子組測序，並探索了腫瘤的分子結構（圖5）。術後基因檢測證實，之前的術前化療藥物敏感性低（表2）。
圖2
圖3
圖4
圖5
表2
術後患者拒絕化療或放療。綜合考慮患者各方面健康狀況，術後3個月給予安羅替尼8 mg每日1次口服。在此期間，患者恢復良好，無其他不適（圖1E）。唯一的抱怨是關於藥物的副作用，如高血壓和便秘。術後無進展生存（PFS）時間約9個月。患者於2019年2月接受了常規術後複查，PET-CT提示多發轉移（圖1F）。此時患者無症狀，繼續目前的治療。4月，患者因胸悶、氣短入院，進行全面檢查。CT提示術後肺殘端腫瘤復發。腎上腺動力MRI排除轉移瘤，頭顱MRI排除腦轉移瘤，腰椎MRI不能排除腰椎骨轉移瘤。但ECT檢查後經專家諮詢排除骨轉移。這些結果提示安羅替尼對小轉移灶有一定的治療作用。此時，患者的一般情況尚可。
2019年6月，患者病情迅速惡化，胸悶、氣短症狀明顯加重。由於肺部原發灶復發及心包腫瘤侵犯，患者胸腔積液、心包積液明顯增多。此時，患者病情較差，接近臨終階段。給予患者對症支持治療，最終於2019年6月24日死亡。
討論
原發性肺滑膜肉瘤生長緩慢且發病隱匿，常導致誤診和延誤治療。本病多發生於無吸煙史的青年。中央型患者主要表現為阻塞性肺炎（發熱、咳嗽、呼吸困難）和咯血。外周型患者最初可能沒有臨床症狀。如果侵犯心包或胸膜，可引起胸痛；刺激症狀，如心包、胸腔積液和血/氣胸；以及罕見症狀，包括發熱、肩部或背部疼痛和肢體腫脹。值得注意的是，一些患者有肺部手術、胸膜擦傷和滑石粉胸膜固定術的病史。然而，只有少數研究報道了復發性氣胸術後的隱匿性病變。同樣，該患者曾因氣胸接受過手術治療，術後19年發現PPSS。因此，對於反覆發作的氣胸和囊性或囊泡性病變，術後需進一步檢查是否存在隱匿性腫瘤。
常規檢查時，支氣管鏡下腫瘤可呈息肉樣生長。在CT影像學表現上，PPSS多表現為圓形或分葉狀邊界的軟組織腫塊及胸膜腫塊，邊界清晰，強化不規則。也可表現為小結節，偶爾伴有鈣化。增強CT顯示血管血液三倍密度影響官腔運輸。MRI多表現為T1加權像低信號，伴或不伴高信號區提示出血。在T2加權圖像上，腫脹和囊性病變表現為信號強度不均勻。影像學顯示為胸腔積液，但縱隔淋巴結腫大非常罕見。PPSS可累及縱隔、胸壁、胸膜、肺、心包等。胸腔內SS在MRI上有類似表現：血流平緩、三倍密度信號和葡萄串征。此外，71%（20/28）的患者出現胸膜轉移，48%的肺轉移患者僅出現同側病灶。當腫瘤累及心臟時，超聲心動圖和MRI有助於術前診斷。因此，影像學監測為患者提供了全方位的監測，為未來的治療方案提供了重要依據。
SS 以四種模式生長：低分化的單相型、雙相型、單相纖維型（梭形細胞）和單相上皮型。單相型完全由梭形細胞組成，很少有細胞質，細胞核深染，呈圓形、卵圓形或短梭形，無明顯分裂。SS更常見間質粘液變性、囊性變性、骨化、血管外皮細胞瘤等一系列形態學特徵。雙相型由梭形和上皮樣細胞混合排列形成。即在梭形細胞背景中可見局灶上皮樣區域，呈裂隙狀、腺管狀、乳頭狀結構，核圓形，染色質顆粒狀，偶見核仁，有輕度黏液分泌。對PPSS進行免疫組織化學染色顯示，CK、CK7、CK16、Bcl-2、EMA、vimentin、CD56、CD99、TLE1基本陽性。TTF-1、S-100、鈣調蛋白（CAM）、CD34、結蛋白、AE1/AE3、EMA、肺癌標誌物（TTF-1、napsin A）、myogenin、神經內分泌標誌物（突觸素、嗜鉻粒蛋白A）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、信號轉導與轉錄激活因子陰性6（STAT6）、Sox10、鈣結合蛋白、腫瘤標誌物（CD3、CD20 和 CD45）、突觸素、嗜鉻粒蛋白、P40、FLI-1、Melan A、WT-1、P63、NSE、CDX-2、血管腫瘤標誌物（TEMS）、PD-1（程序性細胞死亡蛋白1）、PD-L1（程序性死亡配體1）、E-cadherin、β-catenin、p53幾乎為陰性，Ki-67在腫瘤細胞中的增殖指數超過90%。其細胞遺傳學標誌為T（X；18）（p11；Q11）染色體易位。SYT-SSX融合基因可通過RT-PCR或FISH檢測。在對50例SS患者的分析中發現，FISH對SS的敏感性、特異性和陰性預測值分別為82%、100%和75%。一項納入243例SS患者的研究顯示，無論組織類型如何，SYT-SSX1融合轉錄本陽性的SS患者預後均差於SYT-SSX2融合轉錄本陽性的SS患者。5年無進展生存率分別為42%和89%。
在本研究中，研究者試圖通過全外顯子組測序來探索潛在的治療靶點。全外顯子組測序數據顯示，在目前報道的有價值的基因中，有8個基因的變異狀態在腫瘤和正常肺組織中存在顯著差異。在腫瘤組織中，有7個基因擴增包括CDK4（變異丰度，MA：1.57）、AKT2（MA：1.65）、CCND2（MA：1.63）、MDM2（MA：1.57）、NTRK1（MA：2.38）、AXL（MA：1.65）和KRAS（MA：1.63），以及1個基因突變，即AFF3基因錯義突變（c.1781_1787del insC）。腫瘤突變負荷較低，為1.6 muts/Mb。在尤文肉瘤中發現CDK4和MDM2基因擴增。最近的研究表明，哌柏西利（palbociclib）等CDK4/6抑制劑可通過可逆的細胞周期阻滯使肉瘤細胞對Wee1激酶抑制敏感。研究者認為哌柏西利可能是SS的潛在治療藥物。大多數關於KRAS的研究與肺癌和結直腸癌相關。此外，靶向KRAS的小分子藥物，如治療非小細胞肺癌的曲美替尼和司美替尼，目前正在進行臨床試驗。它們對肉瘤的作用尚不清楚。AKT2、CCND2、NTRK1、AXL與多種腫瘤相關，是SS的潛在治療靶點。但在本病例中發現的多組基因突變（MA超過3%），如LRP1B、TAS2R8、PRRC2A、OR51G1、PCDHAC2、C4orf17、UGT1A、OR5D16、TOPAZ1、SYT4、APCDD1L、ITPR1、PPP1R3C、KIF21B、PVRL3、PANK4、C5orf42、C19orf54，可能對未來此類腫瘤的診斷和治療具有一定價值（表3）。
表3
單相上皮性SS的鑑別診斷包括癌肉瘤、纖維肉瘤、血管外皮細胞瘤、平滑肌肉瘤、梭形細胞鱗狀細胞癌、上皮樣神經鞘瘤、惡性黑色素瘤、胸膜肺母細胞瘤、惡性間皮瘤、上皮樣肉瘤和轉移癌。表4列出了相對容易混淆的鑑別診斷。
表4
一項對40例縱隔SS患者的薈萃分析顯示，中位生存期為36個月，而在60例胸腔內SS患者的大型臨床病理系列中，48%的患者在隨訪結束時死亡，平均生存時間為23個月，生存時間1~78個月，中位生存期為35個月。PPSS的預後與其他肉瘤無差異，總體5年生存率為50%，長期預後較差。晚期SS患者的生存時間為18~19.7個月，晚期PPSS患者由於不能手術或有轉移，OS一般不到1年。預後不良的危險因素包括男性、年齡> 20歲、不完全切除、神經血管侵犯、廣泛的腫瘤壞死、腫瘤最大直徑>5cm、病理性核分裂象（＞9/10HPF）和SYT-SSX1變異。手術切除仍是首選，手術切緣陰性對於防止局部復發至關重要。次要選擇是化療和/或放療。對於不完全切除、淋巴結受侵、腫瘤形態高級別和較大的晚期或轉移性SS患者，初始標準化療包括蒽環類藥物單藥（主要是多柔比星）或以蒽環類藥物為基礎的聯合方案，如達卡巴嗪和異環磷醯胺。含阿黴素、環磷醯胺、順鉑、長春新鹼、達卡巴嗪等藥物的化療方案在SS的術前和（或）術後治療中已被證明是有效的。然而，對虛弱患者進行化療可能會出現嚴重的併發症，甚至加重患者的疾病進展。總體而言，患者可能從術後輔助或新輔助化療中獲益，但迄今的證據基本上沒有定論。射頻消融可作為非手術患者的替代療法。通過序貫的多模式治療，包括手術、放射外科、艾日布林和帕唑帕尼，患者的生存時間可以相對延長。帕唑帕尼是一種有效的選擇性多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，可阻斷腫瘤生長並抑制血管生成。該藥已在日本被批准用於治療軟組織肉瘤和腎癌。然而，帕唑帕尼可引起腫瘤壞死，誘發肺炎或張力性氣胸，加重疾病進展。到目前為止，有報道稱阿帕替尼對原發性肺滑膜肉瘤和晚期肉瘤患者有效。安羅替尼是一種受體酪氨酸激酶抑制劑，對晚期肺癌同時具有抗腫瘤和抗血管生成活性，與免疫治療相結合，療效會更好。一項IIB期隨機試驗證實，安羅替尼可延長晚期軟組織肉瘤患者的中位PFS。江等人報道了1例罕見的右腿上肢滑膜肉瘤，患者在被診斷為肺、心臟和腎上腺轉移後接受了安羅替尼治療。對於PPSS，安羅替尼可能通過抑制腫瘤旁路信號通路的激活，延緩腫瘤生長，但其後續的耐藥也是主要問題。因此，根據既往的臨床試驗，可以在治療後期採用免疫治療來延緩疾病的進展。這需要在後期進行進一步的探索。
綜上所述，對於既往手術治療後出現氣胸的年輕患者，存在隱匿性肺滑膜肉瘤的可能性，需要提高警惕。PPSS是一種罕見疾病，其診斷相對複雜。FISH是診斷滑膜肉瘤，尤其是特殊部位的滑膜肉瘤的金標準，這在很大程度上取決於病理醫師的判斷。必要時應採用全方位免疫組織化學和基因檢測，以減少該病的誤診。該病的預後非常差。對於早期患者，應早發現、早診斷，並進行以手術為主的綜合治療。對於晚期肺癌患者，新輔助治療、化療、靶向治療、免疫治療、射頻消融等具有廣闊的治療前景，其治療方案有待進一步探索和完善。本例患者使用安羅替尼也獲得了良好的PFS，因此安羅替尼也可作為晚期患者的潛在治療選擇。LRP1B、TAS2R8、PRRC2A、OR51G1、PCDHAC2、C4orf17、UGT1A、OR5D16、TOPAZ1、SYT4、APCDD1L、ITPR1、PPP1R3C、KIF21B、PVRL3、PANK4、C5orf42、C19orf54等基因突變在該病的診斷和治療中發揮重要作用。這些基因突變有助於闡明該病發生、發展的分子生物學規律，豐富該病可能的致病因素。總體而言，全外顯子組測序結果進一步揭示了多種體細胞突變可能導致PPSS，這將對未來該病的藥物研發起到一定的促進作用。
參考文獻：
Wu, Di et al. 「Whole-exome sequencing in primary pulmonary synovial sarcoma misdiagnosed as mesothelioma: A case report and literature review.」 Thoracic cancer vol. 14,16 (2023): 1520-1529. doi:10.1111/1759-7714.14876