繪真約大咖|楊秋安教授：為什麼甲狀腺結節和甲狀腺癌患者要行NGS多基因檢測？

山東省醫學會精準醫學分會副主委兼肺癌學組組長

山東省醫學會放射治療分會委員

繪真：NGS多基因檢測如何鑑別甲狀腺結節良惡性？

楊秋安教授：甲狀腺結節是指在甲狀腺腺體內形成的局限性腫塊，較為常見，其發生率逐年上升，女性多於男性。其中 7-15% 的甲狀腺結節為惡性，就是甲狀腺癌。全球範圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速，在我國甲狀腺癌將以每年 20% 的速度持續增長。良惡性甲狀腺結節的臨床處理不同，對患者生存質量的影響也有顯著差別。因此，甲狀腺結節的評估的要點是鑑別良惡性。超聲是首選的檢查方法，對於提示惡性超聲徵象的結節可行甲狀腺細針穿刺（FNA），然而約 20-30% 的結果處於「灰色」地帶，比如不明確的非典型病變或濾泡性病變（AUS/FLUS）、濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤（FN/SFN）或者可疑惡性腫瘤，為結節的鑑別診斷帶來巨大挑戰。眾多研究顯示，基因檢測對判斷甲狀腺結節良惡性具有很好的輔助診斷價值。因此近年來，權威指南建議經FNA仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，可對穿刺標本進行分子標誌物檢測，比如BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，有助於提高確診率。另外也有研究發現SPOP、EZH1和ZNF148突變為良性結節相關的分子標誌物，可提供「排除」惡性結節的作用。總的來說，通過多個基因聯合檢測比單獨檢測某個基因更能提高結節良惡性鑑別的確診率。

繪真：甲狀腺細針穿刺樣本檢測到基因突變就表明有惡性風險嗎？

楊秋安教授：這個說法不夠準確，具體還是要看檢測到什麼基因突變。甲狀腺癌中最為常見的是甲狀腺乳頭狀癌（PTC），BRAF在PTC突變率可達到 80%，在亞洲人群中突變率更高，而BRAF在濾泡狀甲狀腺癌（FTC）中較少見，在良性結節罕見，有研究表明檢測到BRAF突變的甲狀腺結節惡性風險可高達到 99.8%，特異性幾乎接近 100%，那麼可以高度懷疑為甲狀腺乳頭狀癌。了解術前穿刺標本的BRAF的突變情況，不但可用於甲狀腺乳頭狀癌的診斷，還可以預測預後及制訂個體化的診治方案。RAS基因突變在甲狀腺癌中的發生率僅次於BRAF突變，但是僅僅依靠RAS突變預測甲狀腺結節良惡性具有局限性。有研究表明若檢出RAS合併其他基因突變，特別是TERT啟動子、EIF1AX或TP53突變時，則預示甲狀腺癌的風險明顯增高。另外RET/PTC重排在散發性PTC中的發生率為 15%-20%，也是PTC診斷特異性非常高的標誌物。還有些基因突變一旦檢測到基本可「排除」惡性腫瘤，比如SPOP、EZH1和ZNF148 突變，這也表明不是檢測到基因突變就一定意味著惡性風險，要具體情況具體分析。

繪真：為什麼甲狀腺癌僅檢測BRAF基因突變不足以指導預後分層？

楊秋安教授：以往認為BRAF V600E突變是預測甲狀腺癌侵襲性組織學病理特徵和不良預後的一個重要輔助指標，但隨著近年來研究的不斷積累及指南和共識的發布，我們發現這一認知可能需要改變。2017 年前很多BRAF的預後預測數據是依據西方國家的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）研究隊列得出的，BRAF V600E突變頻率往往較低，而亞洲患者人群的BRAF突變率卻很高，達到 80% 以上，但是在臨床時實踐中發現PTC侵襲性較低，預後不良的患者可能僅占 10% 左右，這表明絕大多數攜帶BRAF突變的PTC患者實際是低風險人群，僅通過篩選BRAF基因突變預測甲狀腺癌預後風險的意義有限。隨著甲狀腺癌基因測序水平的提高，目前已發現多種基因與甲狀腺癌的發生、發展及預後密切相關，臨床研究證實BRAF突變聯合其他如TERT、RAS、PIK3CA、TP53、RET等多基因測序結果綜合評估甲狀腺癌復發風險的意義更大。例如BRAF 和 TERT 啟動子雙突變在PTC發生率為 7.7%，與單基因BRAF或TERT突變相比，雙基因突變腫瘤復發率明顯升高、預後不良、死亡率高。

繪真：基因檢測如何指導甲狀腺癌的靶向治療？

楊秋安教授：甲狀腺癌的治療方式主要為手術治療、內分泌治療、碘-131治療、靶向藥物治療，特別是靶向治療，在過去短短几年內取得了重大突破，成為難治性或晚期甲狀腺癌的重要治療方式，不但能改善患者的生活質量，還能延長疾病的無進展生存期和總生存期，甚至能創造再次手術的機會。國內外權威指南均推薦進行相關基因檢測來選擇合適的靶向藥物。維莫非尼、達拉非尼等是靶向抑制BRAF基因突變的BRAF抑制劑，是靶向治療。早在2018年美國FDA批准達拉非尼聯合曲美替尼用於BRAF V600E突變的局部晚期或轉移性甲狀腺未分化癌（ATC）。在 2022 年 6 月，達拉非尼聯合曲美替尼成為FDA首個獲批的、對攜帶BRAF V600E突變的不限癌種的實體腫瘤治療方案。還有另外一種針對攜帶NTRK融合基因的不限腫瘤類型的廣譜抗癌藥，如拉羅替尼、恩曲替尼，於 2022 年在國內相繼上市，這些泛實體瘤的靶向藥物惠及了更多癌種，包括甲狀腺癌。除此之外，2022 年RET抑制劑普拉替尼在國內獲批用於RET突變甲狀腺髓樣癌及RET融合陽性甲狀腺癌的治療，這款藥物此前已獲批用於非小細胞肺癌。靶向藥物多適應證及泛實體瘤的應用體現了「異癌同治」的腫瘤精準醫學的理念，強調了分子標誌物檢測的重要性。

繪真：基因檢測如何助力甲狀腺癌的遺傳篩查？

楊秋安教授：說到遺傳性甲狀腺癌，最為關注的就是甲狀腺髓樣癌（MTC），約占甲狀腺癌的4%，是一種神經內分泌腫瘤，起源於產生降鈣素的濾泡旁C細胞，屬於惡性程度較高的類型，其中約 25% 具有遺傳性，常為多發性內分泌腫瘤 2 型（MEN2）的一種臨床表現，MEN2包括MEN2A，MEN2B。MEN 2A是一種以甲狀腺髓樣癌，嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進為特徵的遺傳性綜合徵，約占 95%。MEN 2B較為少見，表現為多發性黏膜神經瘤、甲狀腺髓樣癌及嗜鉻細胞瘤為特徵的一組綜合徵，常伴有馬凡綜合徵樣體型。幾乎所有的遺傳性MTC都伴有RET基因的胚系突變，50%的散發性MTC有RET基因的體細胞突變，因此RET基因檢測已成為遺傳性甲狀腺髓樣癌早期診斷的重要工具，國內外指南均建議MTC患者及其親屬行基因篩查以指導治療。然而即使檢測到同為RET基因突變，不同突變位點的發病風險、惡性程度也有很大區別。根據RET基因不同突變位點進行風險分層，可分為 3 級，包括最高風險、高風險、中高風險，針對不同風險級別可制定合適的治療干預措施。另外還有家族性甲狀腺非髓樣癌，涉及的基因和位點更為廣泛且複雜，需要篩查更多的腫瘤易感基因。