肺大細胞神經內分泌癌（LCNEC）是一種罕見的侵襲性肺腫瘤，治療困難，預後不佳。由於缺乏前瞻性證據，早期和晚期患者的治療策略尚未確定。在目前的臨床實踐中，晚期LCNEC患者接受SCLC患者常用的化療方案，在療效和生存率方面效果相似或更差。最近關於LCNEC分子亞型的研究結果表明，治療方法可能取決於分子特徵，但還需要更大規模的進一步研究。此外，關於ICIs和靶向治療的療效，報告了有限但有希望的數據。因此，分子檢測可能有助於更好地了解LCNEC特徵和為這種罕見疾病選擇最佳治療方法。最後，強烈建議LCNEC患者參加臨床試驗，以證實新的治療方案，並將基因組譜與不同治療策略的療效關聯起來。
LCNEC是一種罕見但具有神經內分泌分化的高侵襲性腫瘤，約占所有肺癌的3%。LCNEC最早被Travis等人確定為肺癌的一種獨特亞型，隨後被世界衛生組織（WHO）歸類為大細胞癌（LCC）的一種亞型，即一種神經內分泌非小細胞肺癌（NSCLC）。然而，2015年WHO分類將肺神經內分泌腫瘤（NENs）歸為一類，包括4個主要亞型，且預後明顯：典型類癌（TC）和非典型類癌（AC），代表中低級別神經內分泌腫瘤；小細胞肺癌（SCLC）和LCNEC，代表高級別神經內分泌癌。SCLC和LCNEC之間的密切關係是基於共同的臨床病理特徵，如侵襲性行為、與吸煙密切相關、男性發病率高、增殖率高、神經內分泌基因表達和預後差。LCNEC和SCLC患者通常是重度吸煙者，中位年齡為65歲，診斷時患有轉移性疾病，而類癌患者一般較年輕，與吸煙無明顯關聯，預後較好。
通常，與低級別神經內分泌腫瘤，即TC和AC相比，LCNEC和SCLC的特徵是有絲分裂率較高，壞死範圍更廣。LCNEC和SCLC都是高度侵襲性腫瘤，晚期患者5年總生存率（OS）分別約為15–25%和5%。考慮到LCNEC的罕見性以及與肺癌中的SCLC和NSCLC的臨床病理相似性，LCNEC的治療方法是從SCLC和NSCLC的治療方法中推斷出來的，因為專門針對LCNEC患者的研究規模小，且為回顧性研究。此外，LCNEC特有的異質性，一些腫瘤攜帶典型的SCLC突變並伴有神經內分泌生物標誌物的低表達，而其他腫瘤表現出典型的NSCLC突變並伴有神經內分泌表達譜，導致LCNEC在臨床管理中缺乏基於SCLC指導治療策略的共識，而非NSCLC。此外，基因組和轉錄組學分析表明，LCNEC存在不同的分子亞型，這使患者需要接受更個性化的治療方案。
LCNEC的臨床管理目前存在爭議，並且由於缺乏支持特定方法的明確證據，治療策略未標準化，因此，有必要確定該侵襲性疾病的最佳管理。本綜述的目的是收集目前關於LCNEC的臨床和新興分子數據，並探討基於新分子亞型的潛在治療策略。
病理診斷及分子特徵
病理學特徵和分子表達譜：
大多數LCNEC表現為位於肺周圍的結節性壞死腫塊。LCNEC的診斷基於免疫組織化學（IHC）染色或電子顯微鏡（幾乎被IHC取代），鑑定出神經內分泌形態和至少一種神經內分泌生物標誌物（神經細胞粘附分子[NCAM]/CD56，嗜鉻粒蛋白A[CgA]，突觸素）的表達。由於典型的擠壓偽影，這些鑑定很難在小活檢或細胞學塗片上進行。最敏感的神經內分泌生物標誌物是NCAM/CD56（在92–98%的病例中表達），但其特異性較低，因為其也在10%的肺腺癌（LUAD）、肺鱗狀細胞癌（LSCC）和非神經內分泌大細胞癌中表達。約70%的LCNEC表達CgA，是最特異的生物標誌物，但敏感性較低。突觸素在87%的LCNEC中表達，但在10%的LUAD和5%的LSCC中也有表達。此外，TTF-1在大約40-50%的病例中呈陽性，也在85-90%的小細胞肺癌中表達。
與NSCLC和SCLC相比，LCNEC的臨床病理學和分子表達譜見表1。在模稜兩可的情況下，評估RB1的表達可能會有所幫助，因為在95%以上的小細胞肺癌中發現RB1表達缺失，但僅在約50%的LCNEC中發現。
表1：非小細胞肺癌 (NSCLC)、小細胞肺癌 (SCLC) 和大細胞神經內分泌癌 (LCNEC) 的臨床病理學和分子特
最近，WHO和國際肺癌研究協會（IASLC）提出了所有胸部NEN的通用分級（表2）。根據分類，分化良好的NEN為類癌，包括低級別和中級腫瘤。分化較差的NEN包括SCLC和LCNEC。此外，根據WHO分類，LCNEC可分為純LCNEC和混合LCNEC，後者與腺癌、鱗狀細胞癌和其他罕見亞型（如梭形細胞癌或巨細胞癌）的成分混合。與SCLC混合的LCNEC必須包含至少10%的LCNEC成分。Ki67指數可能有助於表征混合LCNEC和確定預後。
表2：2018 IASLC和2021 WHO提出的胸部NEN通用分級
分子特徵和亞型：
LCNEC具有與吸煙和高腫瘤突變負荷（TMB-H，8.5~10.5Mut/Mb）相關的高基因突變率。此外，下一代測序（NGS）技術的廣泛應用使得可以對LCNEC進行基因組研究，並鑑定出至少兩種不同的LCNEC分子亞型。
Rekhtman及其同事對45例組織學純LCNEC進行了NGS研究，並確定了兩個主要亞組：一個是TP53和RB1共變異SCLC樣亞組（40%）；另一個是非RB1和TP53共變異的NSCLC樣亞組（56%），以NSCLC典型突變為特徵，如STK11、KRAS突變（LUAD的特徵）和KEAP1突變（LUAD和LSCC的典型特徵）。此外，發現第三個亞組為類癌樣LCNEC(4%)，該亞組未攜帶RB1和TP53變異，以低腫瘤突變負荷和MEN1變異為特徵，這是類癌的標誌。值得注意的是，與肺LUAD相比，STK11突變在NSCLC樣LCNEC中發生率更高（60% vs 16%），STK11突變與肺LUAD中的快速腫瘤生長和轉移相關，這表明LCNEC的侵襲性臨床行為可能與STK11突變相關。此外，SCLC樣亞組含有SCLC的特異性變異，例如MYCL擴增、SRY-SOX2擴增、PTEN突變/缺失和FGFR1擴增，以及不發生STK11和KRAS突變，而NSCLC樣亞組偶爾出現SCLC典型變異（例如MYCN擴增）。最後，該研究強調了與常規NSCLC和SCLC相比，SCLC樣和NSCLC樣亞組的腫瘤突變負荷更高，表明LCNEC可能對免疫檢查點抑制劑（ICIs）敏感。
同樣，George及其同事對75例肺LCNEC（19例混合組織學）進行了綜合分子分析，確定了兩個具有特定轉錄模式的不同基因組亞組：I型LCNEC（37%），以TP53和STK11/KEAP1變異為特徵，類似於肺腺癌和鱗狀細胞癌；II型LCNEC（42%），TP53和RB1同時失活，這是SCLC的典型特徵。關於轉錄模式，I型LCNEC表現出神經內分泌表達譜，ASCL1和DLL3基因高表達，NOTCH通路基因（ASCL1高/DLL3高/NOTCH低）下調，而II型LCNEC表現出神經內分泌標誌物的低表達，NOTCH通路基因（ASCL1低/DLL3低/NOTCH高）上調。值得注意的是，II型LCNEC也顯示出免疫相關通路的上調，這可能會影響對ICIs的反應。根據這些數據，I型LCNEC的突變模式與NSCLC相似，但基因表達譜為典型的SCLC，而II型LCNEC的突變模式為SCLC，但神經內分泌標誌物的低表達與NSCLC相似。
Miyoshi及其同事對78例LCNEC樣本（包括65例手術切除病例和13例晚期病例）進行了基因組圖譜分析，並與141例SCLC的基因組圖譜進行了比較（包括50例手術切除病例和91例晚期病例）。該研究顯示，LCNEC和SCLC之間的基因組圖譜相似，包括高頻率的TP53和RB1失活突變（LCNEC中RB1突變的發生率顯著低於SCLC（40%））和PI3K/AKT/mTOR通路的基因變異，這可能代表潛在的治療靶點。此外，LCNEC還存在其他潛在的可靶向激活變異，包括FGFR1（5%）、ERBB2（4%）和EGFR（1%）。值得注意的是，在10例LCNEC和NSCLC混合病例中，該研究檢測到兩組分之間高度一致的基因變異，包括驅動基因變異，中位一致率為71%。這些結果表明，兩種成分（LCNEC和NSCLC）有一個共同的前體細胞，靶向這些突變的藥物可能對這兩種成分都有活性。
由於高級別腫瘤的典型基因變異在低級別腫瘤中被發現的頻率較低，一些研究表明，高級別神經內分泌癌可能由先前存在的類癌發展而來。ACs和LCNEC的比較轉錄組學分析確定了三個具有特定基因組模式的轉錄集群：集群1（LCNEC富集組），包括20個LCNEC和1個AC，顯示TP53和RB1共失活（100%），SMARCA2（19%）、STK11、KEAP1和MYCL1（各14.3%）高頻變異；集群2：包括14個ACs和8個LCNEC，表現為TP53（40.9%）高頻變異，其次是MEN1（22.7%）和RB1（18.2%）；集群3（AC富集組），包括20個ACs和4個LCNEC，特徵是MEN1（37.5%）和TP53（16.7%）高頻突變，無RB1變異。這些集群與Rekhtman和George定義的分子亞群有一些重疊。富含LCNEC的集群1與Rekhtman等人研究的SCLC樣LCNEC亞群和George等人研究的II型NSCLC樣LCNEC具有相似的分子特徵，而集群2與Rekhtman等人研究的NSCLC樣LCNEC亞群和George等人研究的I型具有相似的分子特徵。
此外，集群2中的ACs可能與最近識別的「supracarcinoids」重疊，這是一個肺NEN亞組，具有類癌形態，但具有典型的LCNEC分子特徵。這些數據支持惡性腫瘤通過基因變異的累積從類癌進展為高級神經內分泌癌的假說。目前尚不清楚是否應將類癌視為ACs或LCNECs。值得注意的是，循環遊離DNA（cfDNA）測序可能是LCNEC基因組分型的可靠替代方法，因為其與腫瘤DNA的一致性為90%（詳見下文）。考慮到預後和潛在的治療意義，應儘可能對晚期LCNEC患者進行基因表征。
預後因素
LNCEC患者的預後總體不佳，晚期患者的五年生存率低至8%。在基於人群的研究中，年齡、性別、原發腫瘤大小、淋巴結轉移和分期被確定為預後因素。此外，原發腫瘤的手術與生存率獨立相關。此外，最近的一項多機構回顧性研究調查了251例LCNEC患者手術切除後的預後，結果表明，只有淋巴浸潤是一個獨立的預後因素。正如該研究和63例手術切除的LCNEC系列研究所報道的，IHC中同時表達至少兩種神經內分泌標誌物與手術切除和輔助化療後較差的生存率相關。事實上，非三陽性 LCNEC 患者（即腫瘤對所有三種神經內分泌標誌物均無免疫反應）的5年生存率與三陽性患者相比，顯著更高。新發現的LCNEC分子亞型目前缺乏明確的預後相關性：與NSCLC樣LCNEC相比，SCLC樣LCNEC與更短RFS（無復發生存期）相關的趨勢並不顯著，在OS方面沒有差異。這些數據表明，淋巴侵襲和神經內分泌IHC標誌物可能是LCNEC的預後因素。
治療
早期患者：
約25%的病例在早期診斷出LCNEC（即I-IIIA，根據第7版AJCC），儘管缺乏有力證據，對於適合手術治療的早期LCNEC患者，手術被認為是治療的基石。根據分期，接受手術的患者處於I期的5年生存率為27-67%，II期為18-75%，III期為8-45%。
回顧性和基於人群的研究表明，手術可顯著改善早期LCNEC患者的生存率，並與更長的OS獨立相關。關於手術類型，對來自SEER資料庫中的數據進行分析，包括1530名任何分期LCNEC患者，結果表明，與全肺切除術或楔形切除術/節段切除術相比，肺葉切除/雙葉切除術預後更好。此外，與單純手術相比，多模式治療（手術加化療和/或放療）與更好的預後相關，尤其是手術聯合化療與其他類型的治療相比，顯示出顯著的生存改善。
考慮到術後復發率高（一年內64%，三年內91%），圍手術期新輔助治療和/或輔助化療可提高生存率，即使是淋巴結陰性患者。目前還缺乏支持早期LCNEC患者管理的專門指南。現有數據表明，手術是目前可切除LCNEC患者的主要治療方法，而放療應優先用於不適合手術的患者，特別是在包括化療的多模式方法的情況下。相關研究見表3。
表3：評估早期LCNEC治療的相關研究
局部晚期患者：
約20%的病例診斷為局部晚期LCNEC，即IIIB-C期。目前關於III期LCNEC患者管理的實踐源自回顧性試驗或對NSCLC/SCLC患者進行的研究。許多回顧性研究表明，晚期LCNEC對以順鉑為基礎的化療的ORR與SCLC相當。一些研究者還表明放療（RT）在局部晚期患者可發揮作用。一項針對5797名局部晚期LCNEC患者的大型回顧性研究比較了根治性放化療與單獨化療，結果顯示，放化療組的mOS為16.1個月，而化療組為11.9個月。另一項研究也報告了類似的結果，其中接受放化療治療的無法切除LCNEC（包括I期和II期）患者在OS方面比單純接受化療的患者有更好的預後。考慮到有限的數據和目前缺乏大型前瞻性臨床試驗，四個周期的鉑-依託泊苷放化療可能是不可切除的III期LCNEC患者的有效治療。
對於放化療後完全緩解的局限期SCLC患者，預防性腦照射（PCI）與症狀性腦轉移的風險降低和OS改善相關。在局部晚期NSCLC治療後無進展的患者中也觀察到類似的數據，PCI改善了腦轉移率和RFS，但沒有改善OS。一項針對72名III-IV期LCNEC患者的義大利回顧性研究表明，PCI（總劑量為25 Gy，分10次）與mPFS（20.5 vs 6.4個月，p=0.09）和mOS（33.4 vs 8.6個月，p=0.05）延長趨勢相關，因此可以在這種情況下考慮PCI。
晚期患者：
大多數LCNEC患者（40-50%）被診斷為轉移性疾病。轉移性LCNEC的一線治療仍然存在爭議，因為它是一種整體罕見的疾病，與 SCLC 和 NSCLC 具有共同的臨床和分子特徵。由於關於IV期LCNEC的研究規模較小且為回顧性，缺乏大型前瞻性臨床試驗，大多數數據都是從SCLC和NSCLC實踐中推斷出來的。對於晚期LCNEC患者，許多研究支持使用SCLC的治療藥物，即鉑-依託泊苷，這與NSCLC中常用的藥物（即鉑培美曲塞/吉西他濱/紫杉烷）相反。唯一的前瞻性證據來自一項II期多中心研究，該研究評估了42例未經治療的晚期LCNEC患者中使用順鉑-依託泊苷的療效。mPFS為5.2個月，而mOS為7.7個月，略低於接受相同藥物治療的SCLC患者的mOS。
不同化療藥物的療效可能因腫瘤的基因組特徵而不同，cfDNA分析是對LCNEC進行分組和推動治療的一種有用且方便的方法。
在一項回顧性研究中，63例LCNEC患者根據cfDNA和腫瘤DNA圖譜分為SCLC樣（RB1和TP53均缺失）和NSCLC樣亞型。與NSCLC樣組相比，SCLC樣組OS較短，對化療的ORR較高。然而，與培美曲塞鉑或吉西他濱/紫杉烷鉑（分別優先用於腺癌和鱗狀組織學的NSCLC樣方案）相比，SCLC樣組患者在鉑類依託泊苷化療（SCLC樣方案）中顯示出更高的ORR和更長的OS。與此相反，與鉑-依託泊苷和鉑-培美曲塞相比，NSCLC 樣組患者在鉑-吉西他濱/紫杉烷化療中的OS較短。因此，RB1野生型晚期LCNEC患者在接受NSCLC化療（即鉑-吉西他濱/紫杉烷）時的OS明顯較鉑-依託泊苷化療更長（分別為9.6個月和5.8個月），而RB1突變患者接受不同的化療方案時則沒有差異。與之前報道的數據相比，一項回顧性研究評估了49例IV期LCNEC患者，其中70%（N=26）接受鉑-依託泊苷作為一線治療，30%（N=11）接受其他方案。與接受其他方案治療的患者相比，接受鉑-依託泊苷治療的患者OS更差（mOS分別為8.3個月和19.5個月）。然而，考慮到所有可用的證據，晚期LCNEC患者通常使用4至6個周期的順鉑或卡鉑聯合依託泊苷，但預後仍然很差，mOS約為8-12個月。
由於晚期LCNEC對一線治療始終會發生進展，因此研究了其他化療方案對這些患者的療效。不同的化療方案（鉑類聯合方案或伊立替康、長春瑞濱或多西紫杉醇單藥治療）可能對LCNEC有效。例如，一項對無法切除的LCNEC患者的回顧性研究表明，與SCLC患者相比，兩組患者的ORR相似，LCNEC患者為50%，SCLC患者為53%，mOS分別為10個月和12.3個月。此外，在22例晚期LCNEC患者中，伊立替康和紫杉醇（通常用作SCLC二線治療的藥物）表現出一定程度的活性，ORR為70%，mOS為10.3個月，一年生存率約為40%。同樣，在前面提到的一項研究中，與NSCLC常用的化療方案（培美曲塞、吉非替尼或厄洛替尼，N=34）相比，紫杉烷或伊立替康（N=11）顯示出更大的療效。一項II期研究調查了伊立替康與順鉑聯合治療晚期LCNEC患者（N=30）與SCLC患者（N=10）的療效。LCNEC和SCLC患者的ORR分別為40%和80%，mOS分別為12.6個月和17.3個月，表明該方案在LCNEC中的總體活性低於SCLC。
依維莫司是mTOR的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。一項多中心II期試驗在49名未接受化療的IV期LCNEC患者中評估了依維莫司聯合紫杉醇和卡鉑4個周期、隨後依維莫司維持治療直至進展的療效。結果顯示，ORR為45%，疾病控制率為74%，mPFS為4.4個月，mOS為9.9個月，耐受性良好。這提示該藥物聯合可能是轉移性LCNEC的一線治療。
轉移性LCNEC的一線治療仍然存在爭議，因為大多數可用的研究都是小型和回顧性的，一些研究也顯示了相互矛盾的結果。然而，鉑-依託泊苷化療似乎比NSCLC常用的其他方案更有效，但需要進行更大規模的前瞻性研究來確定這種情況下的最佳治療方法以及分子變異（如TP53和RB1狀態）的預測價值。相關研究見表4。
表4：評估轉移性LCNEC治療的相關研究
未來展望
靶向治療：
雖然可靶向致癌驅動突變很少在純LCNEC中檢測到，但可發生在混合LCNEC腺癌中，尤其是EGFR突變。大約10年前報道了首例使用EGFR TKI治療的EGFR突變LCNEC：一名66歲從不吸煙的女性被診斷為IV期LCNEC，攜帶EGFR 19del，並接受了第一代EGFR抑制劑吉非替尼治療，治療兩個月後表現出顯著反應，無進展生存期超過六個月。另一例攜帶EGFR 19del並用埃克替尼治療的轉移性LCNEC病例表現出長達八個月的持久反應。報道了少數LCNEC攜帶ALK易位的患者，這是年輕非吸煙非小細胞肺癌患者中常見的另一種致癌驅動基因變異，患者接受了選擇性TKI治療，結果存在爭議。
PI3K/AKT/mTOR通路的改變在SCLC和LCNEC中常見。日本的一項研究對SCLC和LCNEC樣本進行了基因組分析，報告了LCNEC組中PI3K/AKT/mTOR通路基因變異，包括PI3KCA（3%）、PTEN（4%）、AKT2（4%）、RICTOR（5%）、mTOR（1%），以及EGFR（1%）、ERBB2（4%）和FGFR1（5%）的變異，這些基因的變異頻率與SCLC組相似。除了上述對mTOR抑制劑依維莫司的研究之外，迄今為止，還沒有靶向PI3K/AKT/mTOR通路激活或LCNEC攜帶的其他突變的藥物。在LCNEC中發現VEGF、HER2和c-KIT的高表達率，表明靶向這些變異的藥物可能發揮作用，例如抗血管生成藥物、HER2抑制劑（如曲妥珠單抗）和KIT抑制劑（如伊馬替尼）。
由於前瞻性研究很難在這種罕見且有爭議的疾病中進行，因此需要國際上的努力，希望通過現代設計的試驗，如傘式試驗，來調查LCNEC患者靶向治療的活性和療效。到目前為止，鑒於LCNEC靶向治療療效的有限數據，NGS不被常規推薦，但在一線治療後進展或非吸煙患者中可能具有一定的臨床效用。
免疫治療：
最近，免疫治療聯合鉑-依託泊苷化療已被確定為晚期SCLC的標準一線治療，該確定基於兩項隨機大型前瞻性試驗結果：與單純化療相比，免疫治療聯合鉑-依託泊苷化療顯示了顯著的OS獲益。然而，到目前為止，由於LCNEC的罕見性以及缺乏前瞻性證據，免疫療法在LCNEC中的療效尚未確定。大多數數據來自小型回顧性病例系列和病例報告。一個小病例系列包括10名鉑類一線治療進展的晚期LCNEC患者，患者接受單藥納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療，ORR為60%，mPFS約為14個月。最近的一項回顧性研究在37例晚期LCNEC患者中評估了ICIs活性和安全性，這些患者分為兩組：A1組（N=23）接受單一療法或不同ICIs聯合療法進行免疫治療，A2組（N=14）未接受ICIs治療。A1組患者預後良好，ORR為33%，mPFS為4.2個月，mOS為11.8個月，與ICI治療NSCLC患者的療效相似。目前，一項前瞻性、開放性、多中心II期試驗正在研究伊匹木單抗聯合納武利尤單抗對多個罕見腫瘤的療效和安全性，最近報告了非胰腺神經內分泌隊列研究的結果。值得注意的是，在32名符合條件的患者中，其中19%患有肺部高級神經內分泌癌，ORR為44%。目前，許多針對晚期和轉移性LCNEC免疫治療的臨床試驗正在進行中，詳見表5。
表5：晚期LCNEC正在進行的臨床試驗
對NCDB的661名IV期LCNEC患者進行回顧性分析，評估ICIs對37名患者OS的影響。結果顯示使用ICIs治療與OS改善相關，ICIs治療組12個月和18個月生存率分別為34.0%和29.1%，而非ICIs治療組分別為24.1%和15.0%。此外，一項真實世界的回顧性分析在125名晚期LCNEC患者中調查了ICIs治療結果，這些患者分為兩組：A組（N=41）在任何治療線接受ICI治療，B組（N=84）未接受ICI治療。研究表明ICI治療可延長OS，接受ICI治療患者的mOS為12.4個月，而未接受ICI治療患者的mOS為6.0個月。值得注意的是，ICI給藥、化療給藥、診斷時的ECOG-PS和肝轉移與OS獨立相關。另一項回顧性研究在51例晚期LCNEC患者中評估了納武利尤單抗的療效，其中17例患者在≥2線中接受納武利尤單抗治療。患者從開始接受納武利尤單抗治療的mOS為12.1個月，ORR為29.4%，DCR為58.8%，mPFS為3.9個月，中位緩解期為6.5個月。
正如最近所觀察到的，對於非神經內分泌SCLC炎症表型（SCLC-I），在化療中添加抗PD-L1抑制劑，易感性增加。但迄今為止，尚未觀察到LCNEC分子亞型與ICIs療效之間的相關性。由於ICIs免疫治療對其他腫瘤類型（如NSCLC、黑色素瘤和腎細胞癌）的顯著療效，在LCNEC中研究免疫治療，可能對改善預後至關重要。
參考文獻：
Andrini E, Marchese PV, De Biase D, Mosconi C, Siepe G, Panzuto F, Ardizzoni A, Campana D, Lamberti G. Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Lung: Current Understanding and Challenges. J Clin Med. 2022 Mar 7;11(5):1461. doi: 10.3390/jcm11051461. PMID: 35268551; PMCID: PMC8911276.