對於RET融合患者，儘管PD-L1表達較高，但患者使用帕博利珠單抗（Pembrolizumab）治療並未獲得任何益處。根據研究報道，免疫治療單藥在這類患者中似乎無效，包括攜帶其他罕見基因變異的患者，免疫聯合化學治療可提高療效。靶向治療是攜帶罕見基因變異患者的最佳治療方法，但尚未確定靶向治療、免疫治療和化療的最佳治療順序。無論RET融合患者之前是否接受過治療（包括聯合或不聯合免疫治療的鉑類化療和未經治療的患者），RET抑制劑均有效，且免疫治療後患者發生的治療相關超敏反應的機率可能更高。
免疫治療（單藥或聯合化療）是晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一線治療的公認標準。與化療相比，帕博利珠單抗（Pembrolizumab）單藥治療PD-L1 TPS≥50%未經治晚期NSCLC患者獲益顯著。KEYNOTE-024研究的最新數據顯示，帕博利珠單抗治療的中位總生存期（mOS）為26.3個月（95%CI，18.3-40.4），化療為13.4個月（9.4-18.3）（HR，0.62；95%CI，0.48-0.81）。5年後仍在隨訪的患者占比分別為31.9%和16.3%。
分子異常患者的免疫治療療效數據是基於對一小部分患者的回顧性分析，PD-1或PD-L1抑制劑單藥治療的療效證據水平非常低。因此，將這些患者納入免疫治療需要非常謹慎。RET基因是一種原癌基因，可通過點突變或重排激活。據報道，1-2%的非小細胞肺癌患者存在RET基因融合，最常見的融合夥伴是KIF5B。RET基因融合的患者通常較年輕，患有非鱗狀NSCLC且不吸煙。鉑類和培美曲塞化療仍然是標準治療，客觀緩解率（ORR）約為50%，中位無進展生存期（mPFS）為9-18個月。非選擇性多激酶抑制劑，如樂伐替尼（lenvatinib）、凡德他尼（vandetanib）和卡博替尼（cabozantinib），也進行了前瞻性評估。這些藥物的客觀緩解率為16%-47%，mPFS為4.7-7.3個月。最近公布了ARROW和LIBRETTO-001研究的結果，研究評估了選擇性RET抑制劑普拉替尼（Pralestinib）和塞爾帕替尼（Selpercastinib）。兩種藥物的ORR均超過60%。在39名接受塞爾帕替尼一線治療的患者中，ORR為85%，90%的患者反應持續時間（DOR）超過6個月。普拉替尼和塞爾帕替尼的顱內高活性也應引起關注。
本文討論了兩名在一線接受帕博利珠單抗治療的RET陽性、PD-L1≥50%晚期NSCLC患者。此外，還分析了當前文獻中的可用數據。數據表明，免疫治療在該亞型患者和其他罕見分子變異患者中的療效仍有爭議。
案例1
2020年3月，一名從未吸煙的69歲男子因咳嗽入院，未診斷出明顯的合併症。根據支氣管標本診斷為肺腺癌。免疫組化分析顯示PD-L1表達，TPS為90%（22C3；圖1）。
採用下一代測序（NGS）技術進行分子檢測，結果顯示為KIF5B-RET融合。臨床分期為IV期（肺、骨和肝轉移）。患者總體狀況良好，ECOG 1，並於2020年4月開始使用帕博利珠單抗（每21天靜脈注射200mg）。接受兩劑治療後，患者出現了嚴重的背痛，診斷為Th10病理性骨折。CT掃描顯示疾病進展（PD），表現為新的肝轉移和肺部病灶的增加（圖2）。隨後未進行全身治療。患者開始了姑息性胸部放射治療，但疾病迅速惡化，於2020年7月去世（治療開始後3個月）。
案例2
2019年12月，一名65歲女性因胸痛和咳嗽入院。患者無嚴重合併症，全身狀況良好，ECOG 1，從不吸煙。根據肝活檢標本確診為腺癌，PD-L1表達陽性,TPS為70%（22C3；圖3）。
分子檢測顯示攜帶CCDC6-RET融合。臨床分期診斷為IV期（肺、骨和肝轉移），並於2020年2月開始接受帕博利珠單抗治療。三個月後，即2020年5月，患者接受了4劑帕博利珠單抗治療（每21天靜脈注射200mg），CT檢查發現了疾病進展（縱隔淋巴結進展、新肺結節、骨病變和肝轉移）（圖4）。然後患者接受了姑息性胸部放射治療。後來，由於體能狀況不佳，患者沒有接受化療的資格，為其提供了最佳支持性治療（BSC）。患者於2020年11月去世（診斷後9個月）。
討論
在1-2%的NSCLC患者中存在RET基因重排，部分患者可同時發生PD-L1高表達（在已發表的小型隊列中，占比為13-50%）。PD-L1高表達是一般患者免疫治療的一個公認陽性預測因子。而在上述病例報告中，儘管患者的腫瘤細胞中PD-L1高表達（>50%），但這兩名RET基因融合的NSCLC患者在基於帕博利珠單抗的一線治療後沒有取得任何臨床益處。
免疫療法（例如抗PD-1/PD-L1單藥療法）對分子變異患者的價值存在爭議。在大多數情況下療效較低，尤其是在EGFR激活突變和ALK重排的患者中。有以下幾種原因可以解釋這種治療的低活性。首先，肺癌的單基因驅動突變在從不吸煙或吸煙較少的患者中富集。因此在這種情況下，肺腺癌的腫瘤突變負荷（TMB）通常低於吸煙者的。然而，體細胞突變數量越多，導致新抗原數量越多，從而此類組織的免疫原性增加。一般高TMB的腫瘤對ICI更敏感。非吸煙非小細胞肺癌患者通常僅出現單一基因變異，如EGFR突變或ALK重排，從而其免疫治療的有效性較低。其次，單基因驅動突變肺癌的腫瘤免疫微環境被認為是「冷、非炎症」的，並且腫瘤沒有任何免疫細胞浸潤或炎症跡象。低TMB和低濃度CD8+腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）患者的免疫治療效果低於「炎症」腫瘤患者的免疫治療效果，這在文獻中已被報道。
免疫治療對RET融合患者的療效：
關於免疫治療對各種罕見分子變異患者的有效性，已有文章報道。其中分析人群包括RET融合患者。Guisier等人已經確定了免疫檢查點抑制劑（ICIs）對真實世界中BRAF、HER2、MET和RET基因變異NSCLC患者的有效性。該研究的107例患者中，僅有9例發生RET易位，在接受ICIs治療之前，患者接受了一線治療。研究顯示RET變異患者的mPFS為7.6個月，中位DOR為4.7個月，ORR為38%（3名患者部分緩解，2名患者病情穩定，3名患者病情進展，1名患者無法評估）。然而，該研究中納入的RET變異患者人數太少，無法就ICIs對這些患者的有效性得出可靠的結論。Offin等人評估了ICIs對13例PD-L1低表達、TMB低的RET重排肺癌患者的療效。接受單一抗PD-L1或聯合抗CTLA-4治療的患者均無反應。Offin等人沒有評估PD-L1高表達患者。因此，研究結果只與PD-L1低表達患者相關。Hegde等人表明，在RET陽性惡性腫瘤（甲狀腺髓樣癌、NSCLC和其他類型）患者中，與非ICI治療相比，ICI治療發生進展的時間更短。該研究表明，治療的臨床療效與RET通路變異的類型有關：與非ICI治療相比，ICIs治療的RET突變（非易位）惡性腫瘤的進展風險顯著更高。Lee等人介紹了59例RET融合患者的臨床特徵和各種系統治療方法的療效，融合伴侶大多數為KIF5B（21–65.6%）和CCDC6（6–18.8%）。該組治療中未使用選擇性RET抑制劑（普拉替尼/塞爾帕替尼），鉑基化療和培美曲塞化療取得了最佳療效，mPFS為9.0個月（95%CI：6.9-11.2）和mOS為24.1個月（95%CI：15.2-33.0）。22%的患者使用免疫治療作為一線或二線治療（納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿特珠單抗），兩名患者使用聯合治療作為三線治療（度伐利尤單抗/tremelimumab）。在接受PD-1/PD-L1抑制劑的患者中未觀察到客觀反應，疾病控制率為25-50%。該研究中所有接受免疫治療患者的mPFS為2.1個月（95%CI：1.6–2.6），mOS為12.4個月（95%CI：2.9–21.8）。值得注意的是，根據該研究，隨訪中出現腦轉移的患者比例較高，60%的患者在24個月內觀察到轉移。現有治療方法的低顱內活性對RET基因融合患者的治療提出了重大挑戰，包括免疫治療。最近，根據Flatiron健康基金會醫學臨床基因組資料庫和Guardant健康資料庫的數據，Bhandari等人進行了數據分析，共確定264例RET融合患者，其中69例接受了一線或二線免疫治療。接受一線免疫治療患者（n=17）的中位PFS為4.2個月（95%CI：1.4–8.4），而mOS為19.1個月。12例接受一線免疫聯合化療治療患者的mPFS為5.4個月，mOS為19.1個月（6.9-NR），ORR為70%。研究證實了上述RET陽性NSCLC患者的臨床特徵：與其他非小細胞肺癌患者相比，患者更年輕、合併症較少、吸煙史較輕。研究中還提供了TMB和PD-L1表達數據，但僅有10%的患者有可獲得的數據，在大多數病例中，PD-L1表達<1%，TMB<6Muts/Mb。
表1總結了上述回顧性研究和已發表的病例報告評估免疫治療(單藥治療)對RET重排患者的療效。
此外，RET抑制劑應在什麼時候使用，尤其是最佳治療順序，也是一個值得關注的問題。在普拉替尼和塞爾帕替尼相關研究中，大多數患者在先前治療線失敗後接受RET抑制劑治療。研究發現，根據之前的治療狀態，ORR和mPFS存在一些差異。對於塞爾帕替尼，經治患者的ORR為64%（95%CI：54–73%），而未經治患者的ORR為85%（95%CI：70–94%）。mPFS分別為17個月（95%CI：14個月-未達到）和未達到。在經治患者中，55%接受了抗PD-1/PD-L1抗體。對於普拉替尼，既往鉑類化療患者的ORR為61%（95%CI：50–71%），未經治患者的ORR為70%（95%CI：50–86%）。在之前接受過治療的患者中，所有患者都接受過化療，45%接受過免疫治療。患者之前無論是否接受過抗PD-1/PD-L1治療，均觀察到反應。經治組患者的中位PFS為17.1個月（95%CI：8.3–22.1）。選擇性RET抑制劑的總體生存數據仍未達到。在序貫治療的背景下，需要特別注意治療的安全性以及TKIs和免疫治療之間可能的相互作用。
鑒於上述數據，對於同時存在PD-L1表達>50%和RET融合的患者，在一線治療中免疫治療的療效存在爭議，且若使用RET抑制劑的機會有限，可以考慮使用基於鉑衍生物和培美曲塞化療。
免疫治療對其他罕見分子變異患者的療效：
針對PD-L1表達晚期NSCLC患者的許多臨床研究已證明了免疫治療的有效性。然而，攜帶驅動基因突變的腫瘤中PD-L1的表達不一定與抗PD-1或抗PD-L1單藥治療的反應相關。PD-L1在腫瘤細胞上的高表達可能反映了細胞通過PD-L1通路的激活，而不是適應性免疫反應的生物標誌物。此外，在肺癌中觀察到PD-L1的不同表達取決於腫瘤組織中存在的致癌驅動基因突變。EGFR突變通常與PD-L1低表達相關，而KRAS和MET變異與腫瘤PD-L1高表達相關。
Mazieres等人研究了ICIs在攜帶致癌驅動基因突變情況下的療效。由於在551名患者中ALK（n=23）、ROS1（n=7）和RET（n=16）變異的患者數量較少，因此將這些亞組作為「重排」進行分析。ROS1、RET和ALK患者的ORR分別為17%、6%和0%。在整個隊列中，mPFS為2.8個月，OS為13.3個月。在亞組分析中，ALK患者的mPFS為2.5個月，RET患者的mPFS為2.1個月。研究發現，ICIs誘導了一些攜帶可用藥驅動基因變異腫瘤的退化，但免疫治療的整體臨床活性非常低。研究表明在考慮單獨免疫治療之前，有可用藥驅動基因變異的患者應該接受靶向治療和化療。聯合治療的使用，尤其是與多激酶抑制劑，如卡博替尼、樂伐替尼和凡德他尼，理論上可以在這些患者中產生臨床反應，但需要未來的前瞻性臨床試驗進行驗證。
Sabari等人對MET基因變異患者免疫治療的有效性進行了一項研究。MET是酪氨酸激酶的一種高親和力原癌基因受體，激活後驅動與細胞增殖、存活和擴散有關的致癌途徑。MET抑制劑在MET 14號外顯子變異的晚期患者中有效，MET 14號外顯子變異在NSCLC患者中占比為3-4%。研究分析了147名MET 14號外顯子變異NSCLC患者在任何階段對ICIs單藥或聯合治療的反應。研究者還通過免疫組化染色評估PD-L1蛋白的表達，並通過NGS panels評估TMB。只有24名患者的療效可評估，其中22名患者接受單藥抗PD-1/PD-L1治療，2名患者接受抗PD-1聯合抗CTLA-4治療。mPFS為1.9個月（21名患者可在此終點進行評估），mOS為18.2個月。研究未觀察到PD-L1高表達（2/11，18%）或TMB高患者有較高的緩解率。綜上，Sabari等人得出結論，ICIs治療的ORR較低（17%），與未篩選患者二線治療的療效沒有明顯差異。
Lai等人進行了一項類似設計的研究，評估了HER2突變非小細胞肺癌患者的PD-L1表達水平和腫瘤突變負荷，以及他們對免疫治療的反應。在122例HER2變異患者中，26例接受了免疫治療，ORR為12%，其中3名患者部分緩解，8名患者病情穩定，15名患者病情進展。值得注意的是，在應答組中，沒有一名患者攜帶HER2變異（2名患者PD-L1表達≥ 50%和2名患者的TMB≥中位數）。從免疫治療開始的時間進行評估，mPFS為1.9個月，mOS為10.4個月。研究得出結論，這些患者很少能從免疫治療中獲益。然而，研究者認為，在這些患者中，特別是在PD-L1高表達或TMB較高的情況下，仍然可以考慮ICIs。Neagro等人也提供了類似的數據，分析了三組非小細胞肺癌患者（共4189名），以評估免疫治療的價值以及分子變異、PD-L1表達和TMB之間的相關性。約20%的EGFR突變患者和34-55%的其他基因變異（ALK、BRAF V600E、ROS1、RET和MET）患者的PD-L1表達>50%。根據多變量分析，BRAF V600E突變（HR 0.58，p=0.041）、PD-L1表達（HR 0.57，p<0.01）和高TMB（HR 0.66，p<0.001）的患者受益於免疫治療。此外，值得注意的是，BRAF非V600E突變患者的TMB最高（9.6mut/Mb）（p<0.001）。在BRAF V600E突變患者組中，mTMB<4mut/Mb，PD-L1高表達患者的百分比較高（45%）。在118例BRAF V600E突變患者中，mPFS為9.79個月，mOS為20.8個月。在攜帶其他基因變異（EGFR、ALK、RET、HER2和ROS1）患者中觀察到中位TMB較低（<3 mut/Mb），當伴隨PD-L1低表達時，TMB較低是免疫治療的負預測因子。作者還建議應考慮其他因素：提示TCR反應性降低的低TCR克隆、CD8+ T細胞浸潤減少、IFN-ɤ表達降低和TGF-ß信號升高。
Enguren Santamaria等人總結了免疫療法對罕見基因變異患者的療效。抗PD-L1單一療法對攜帶罕見基因變異NSCLC患者的臨床影響有限。目前缺乏專門針對可用藥致癌驅動基因陽性NSCLC患者的相關免疫治療臨床試驗。對於這類患者，非常需要創新的治療策略，包括免疫聯合化療治療策略、免疫聯合治療方案等。同時，深入了解腫瘤生物學和特定的免疫逃逸機制有助於做出正確的決策。
參考文獻：
Knetki-Wróblewska M, Wojas-Krawczyk K, Kowalski DM, Krzakowski M. Non-Small-Cell Lung Cancer Patients with Coexistence of High PD-L1 Expression and RET Fusion-Which Path Should We Follow? Case Reports and Literature Review. J Clin Med. 2022 Mar 15;11(6):1630. doi: 10.3390/jcm11061630. PMID: 35329956; PMCID: PMC8949444.