尚未有研究探索低級別漿液性癌（LGSC）漿膜腔積液分子譜。本研究探索了LGSC該解剖部位分子譜。分析了16例患者的17份漿膜腔積液（15份腹腔積液，2份胸腔積液）樣本，其中15份為LGSC，2份為交界性漿液性腫瘤（SBT）（後來進展為LGSC）。此外，分析了6例LGSC患者的9份手術樣本，包括3例患者不同解剖部位的匹配活檢樣本，以及3例患者的單獨活檢樣本。新鮮冷凍細胞沉澱和手術樣本進行了50基因靶向NGS檢測。14/22例患者檢出突變，其中4例患者檢出2個不同的突變，10例患者檢出1個突變。總體而言，KRAS（n = 3）和BRAF（n = 3）突變發生率最高，其次是NRAS（n = 2）、CDKN2A（n = 2）、TP53（n = 2）和ATM（n = 2）。MET、STK11、ERBB2和FLT3突變各有1例患者檢出。同一患者匹配樣本具有相同的分子譜。2例患者漿膜腔積液同時檢出TP53突變和ATM突變，而p53免疫組化均顯示野生型。在單變量分析中，突變陰性與總生存期較短有關（p = 0.072）。LGSC漿膜腔積液分子譜與組織的一致，絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路基因突變率較高。LGSC突變可能提示預後較好。
研究背景
在全球範圍內，卵巢癌是女性發病率和致死率均為第八高的癌症。2020年，關於卵巢癌，報告了313959例新診斷和207252例死亡病例，分別占女性新診斷癌症的3.4%和癌症相關死亡的4.7%。大多數（> 90%）輸卵管-卵巢癌是上皮性癌，主要組織學亞型包括高級別漿液性癌（HGSC）、低級別漿液性癌（LGSC）、透明細胞癌（CCC）、子宮內膜樣癌（EC）和黏液性癌（MC）。其中，HGSC占70%。
LGSC是一種輸卵管-卵巢癌組織學亞型，較為罕見，占5%。LGSC由交界性漿液性腫瘤（SBT）發展而來，而HGSC最常起源於輸卵管傘端的漿液性輸卵管上皮內癌。與HGSC相比，LGSC生物學行為侵襲性較低，對化療的敏感性較低。
在幾項研究中，分子特徵分析發現，在LGSC中，絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路基因突變率較高，KRAS、NRAS和BRAF突變最常見，而HGSC中常見的TP53突變，很少見或不存在。MAPK信號通路主要包括細胞外信號調節激酶1/2（ERK1/2）、c-Jun氨基末端激酶1-3（JNK1-3）、p38（α、β、γ和δ）和ERK5，其調節關鍵的細胞過程，包括細胞發育、分化、增殖和凋亡。Ras和Raf與ERK信號通路相關，主要介導增殖。
有研究報道了PI3K/AKT/mTOR信號通路基因突變，但相對罕見。此外，有研究報道了其他基因突變，以及更廣泛的染色體變異，包括染色體1p36和9p缺失。在一些研究中，MAPK通路基因突變與早期疾病和/或預後較好有關，但其他研究未得出這些結論。
輸卵管-卵巢癌常見腹腔及胸腔（相對少見）播散，形成惡性積液，特別是晚期漿液性癌。儘管LGSC較為罕見，但伴有漿膜腔積液的比例略高。本研究一位作者（BD）最近的研究中，納入了700份輸卵管-卵巢癌漿膜腔積液樣本，其中有48份為LGSC，占6.8%。
先前的分子研究使用的是組織樣本，據我們所知，目前尚無LGSC漿膜腔積液分子譜數據。為此，開展了本研究。
研究結果
2000-2021年間，漿膜腔積液樣本（n = 17；15份腹腔積液，2份胸腔積液）送到挪威雷錠醫院病理科用於常規診斷。樣本來自16例患者（1例患者送了2份腹腔積液），其中14例診斷為LGSC，2例診斷為SBT後來進展為LGSC。此外，分析了6例LGSC患者的9份手術樣本，包括3例患者不同解剖部位的匹配活檢樣本，3例患者的單獨活檢樣本。臨床病理學特徵見表1。
表1. 臨床病理學特徵（n = 22）
表2總結了分子數據。本研究納入的22例患者中，有14例檢出突變。匹配樣本的分子譜均一致，包括患者#7化療前和化療後漿膜腔積液，以及患者#17、#18和#19匹配手術樣本。總體而言，KRAS（3例患者）和BRAF（3例患者）突變發生率最高，其次是NRAS（2例患者）、CDKN2A（2例患者）、TP53（2例患者）和ATM（2例患者）。MET、STK11、ERBB2和FLT3突變各有1例患者檢出。
表2. 分子特徵
2份漿膜腔積液樣本，形態學特徵提示LGSC，檢出TP53突變，而p53免疫組化顯示野生型（圖1）。值得注意的是，這2例患者還同時檢出ATM突變。
圖1. 病例#9，漿膜腔積液檢出TP53和ATM突變。（A-C）漿膜腔積液形態：Diff-Quik和Papanicolaou染色塗片（分別為A和B），蘇木精和伊紅（H&E）染色切片，顯示具有低度異型性的漿液性癌細胞（C）。（D）p53免疫組化顯示野生型。（E，F）原發性卵巢腫瘤H&E染色切片顯示形態相似（E），p53免疫組化顯示野生型（F）
本研究中具有生存數據的患者數量較少（n = 21），不足以進行穩健分析。儘管如此，鑒於既往研究報告了MAPK通路相關基因突變與預後較好的相關性，仍然對本研究隊列進行了相關分析，發現突變陰性患者的OS顯著短於突變陽性患者，儘管患者數量有限，且只是單變量分析顯示的趨勢（p = 0.072; 圖2A）。將腫瘤分為三類——具有MAPK通路基因突變的腫瘤、具有其他突變的腫瘤和沒有突變的腫瘤，仍然存在差異，儘管不顯著（p = 0.135; 圖2B）。
圖2 生存分析。（A）Kaplan-Meier生存曲線顯示是否存在突變與OS的相關性。攜帶任意基因突變的患者（n = 13; 綠線）平均OS為112個月，未攜帶突變的患者（n = 8，藍線; p = 0.072）為54個月。（B）Kaplan-Meier生存曲線顯示突變類型與OS的相關性。攜帶MAPK通路基因突變的患者（n = 7; 綠線）平均OS為141個月，攜帶其他突變的患者（n = 6; 紅線）為88個月，未攜帶突變的患者（n = 8，藍線; p = 0.135）為54個月
討 論
大多數LGSC患者診斷時處於晚期，儘管與HGSC相比，具有短期生存優勢，但10年生存率差不多。一個重要原因是，雖然手術完全切除可帶來更長的生存期，但化療對其療效有限。鑒於LGSC常見於年輕女性，近年來，開展了很多研究探索分子治療靶點，旨在延長生存期，改善結局。既往一項研究顯示，漿膜腔積液與組織具有不同的分子特徵，因此，顯然需要研究LGSC該解剖部位的分子譜。還研究了一小部分手術樣本，重點是轉移性疾病。
本研究中大部分樣本為漿膜腔積液樣本，通過分析，發現8/22例（36%）患者攜帶MAPK通路基因突變。先前關於KRAS、BRAF和NRAS突變的幾項研究發現，37%-63%的腫瘤存在其中任一基因突變，本研究數據處於該範圍的低端。這可能是由於本研究重點是轉移性疾病而不是原發性腫瘤，從而可能分析了在卵巢外部位存活的更具侵襲性的腫瘤克隆。分別有1例患者匹配樣本檢出相同的BRAF和NRAS突變。
2例患者檢出編碼p16的基因CDKN2A突變，其中1例患者匹配樣本均檢出，這與先前Hunter等人的研究結果一致，在該研究中，CDKN2A/2B純合缺失在LGSC中富集，表明該基因變異與LGSC有關。1例患者檢出ERBB2突變，既往兩項研究未檢出該基因突變，但在最近的臨床侵襲性SBT和LGSC研究中，有2例LGSC患者檢出。據我們所知，酪氨酸激酶受體MET和FLT3以及激酶STK11突變之前在LGSC中得到描述，是新的發現。
有趣的是，在本研究中，2例腫瘤同時檢出TP53和ATM突變。TP53突變常見於HGSC，絲氨酸/蘇氨酸激酶ATM（一種DNA損傷檢查點調節因子）突變雖然不太常見，但在HGSC中有相關描述，而在LGSC中未得到描述。2例腫瘤形態學上均顯示低度異型性，p53免疫組化均顯示野生型。然而，OS分別為10個月和31個月（從診斷到疾病死亡），提示這2例腫瘤臨床表現類似於HGSC而不是LGSC。
在初診為LGSC的患者中，約10%存在TP53突變，這出乎意料。然而，在日常實踐中，並不常規進行該檢測，因此很難評估有多少患者TP53突變和p53免疫組化結果缺乏一致性。對於診斷時腹腔內或腹腔外有播散性轉移的患者，可以考慮進行該檢測。對攜帶ATM突變的腫瘤患者予以PARP抑制劑治療似乎是合理的治療方案。
本研究中患者所檢出突變的預後作用評估受到規模的限制，近年來已發表的更大規模的研究能夠更好地解答這一問題。儘管如此，本研究發現，攜帶KRAS、BRAF或NRAS突變的患者生存狀況趨向於較好，提示既往幾項原發性LGSC相關研究結果也可能適用於本轉移性疾病隊列。介導增殖的通路與更長的生存期的相關性似乎與預期相反，但這很可能與增殖細胞對化療更敏感有關。這與我們先前漿液性癌漿膜腔積液MAPK蛋白相關研究結果一致，在該研究中，MAPK蛋白高表達與預後較好相關。在本小隊列研究中，MAPK通路突變與預後較好相關，而其他突變似乎與預後較好無關，原因很可能是納入了2例TP53突變腫瘤。
總之，本研究首次對LGSC漿膜腔積液突變譜進行了分析，在MAPK通路突變及其臨床相關性方面，與先前手術樣本研究結果一致。此外，在LGSC中新發現了MET，FLT3和STK11突變，可為部分患者進一步研究和/或靶向治療提供基礎。
參考文獻：
Doutel D, Davidson B, Nitschke Pettersen IK, Torgunrud A. Molecular characteristics of low-grade serous carcinoma in effusions. Cytopathology. 2023 Mar;34(2):99-105. doi: 10.1111/cyt.13207. Epub 2023 Jan 23. PMID: 36609991.