腎上腺皮質癌（ACC）是一種罕見的惡性腫瘤，晚期患者預後差。對ACC患者進行重複組織檢測有一定困難。多項研究表明，在肺癌、前列腺癌、結直腸癌、乳腺癌等癌症中，ctDNA檢測與組織檢測結果一致性高，但目前只有少數有關ctDNA檢測對ACC適用性的研究。本文研究了ACC患者進行血漿ctDNA檢測靶向治療相關基因變異和共變異的可行性，是迄今為止這方面規模最大的一項研究。
研究背景
腎上腺皮質癌（ACC）是一種罕見的惡性腫瘤，發病率為百萬分之一到二，晚期患者預後差。在成年人中，多發於40-60歲人群，診斷時的中位年齡為55歲。雖然大多數ACC病例是散發性的，但也可能和遺傳綜合徵相關，包括Li-Fraumeni綜合徵、Beckwith-Wiedemann綜合徵和多發性內分泌腫瘤綜合徵。大約一半的患者出現急性皮質醇增多症或高雄激素血症。超過一半的患者診斷時為III期或IV期，預後不良。手術切除是局部疾病治療的金標準，對於復發風險高的患者，建議進行米托坦輔助治療。在晚期患者中，米托坦的總緩解率（ORR）為13%-31%。在Fassnacht等人的III期試驗中，依託泊苷、多柔比星、順鉑（EDP）和米托坦一線治療的ORR為23.2%（無進展生存期為5個月），而鏈黴素聯合米托坦治療的ORR為9.2%，臨床療效不佳。
ACC容易出現組織學和表型異質性，這給診斷和靶向治療方案的研髮帶來了挑戰。雖然組織活檢已成為獲取基因信息的標準，但也存在不能獲取足夠組織，需要重複活檢這些困難，尤其是在ACC中。基於血漿的循環腫瘤DNA（ctDNA）檢測微創且成本低，還能夠動態反映每個患者的基因變異情況，是一種可行的方法，尤其是對於那些不適合進行侵入性組織活檢的患者。多項研究表明，在肺癌、前列腺癌、結直腸癌、乳腺癌等癌症中，ctDNA與組織檢測結果一致性高。只有少數有關ctDNA檢測對ACC適用性的研究，因為樣本量受到疾病罕見性以及用於分析的ctDNA濃度低的限制。使用ctDNA檢測全面了解ACC基因變異頻譜是一項尚未滿足的需求，可促使靶向治療方案的使用。本文研究了ACC患者進行血漿ctDNA檢測靶向治療相關基因變異和共變異的可行性，是迄今為止這方面規模最大的一項研究。
研究方法
我們對120例2016至2021年期間通過Guardant360進行NGS血漿ctDNA 檢測的晚期ACC患者進行了回顧性分析。我們分析了多達83個基因的單核苷酸變異、融合、小插入和缺失（indels）以及拷貝數變異。此外，對基因變異頻率、共突變以及致病性或疑似致病性變異進行了分類。使用OncoKB資料庫獲取了可能對靶向治療（已獲批和/或研究中）敏感的致病性和疑似致病性變異，分成1/2/3級作為生物標誌物。為了避免重複，如果對患者樣本進行了多次分析，只記錄一次突變和共變異。利用cBioPortal公共資料庫，將ctDNA與組織檢出的突變率進行了比較。
研究結果
患者人口統計學特徵
我們回顧性分析了2016年12月至2021年10月期間進行NGS血漿ctDNA檢測的120名患者的基因數據。患者的中位年齡為53歲（範圍：21-81歲），大多數患者為女性（56%；表1）。14名患者進行了兩次ctDNA檢測，1名患者進行了三次檢測。在24名（20%）患者中，基於血漿的NGS未檢測到ctDNA。在整個隊列中，96名（80%）患者至少檢測出1個體細胞變異，47%的患者（n=56）檢測出靶向治療相關的致病性和/或疑似致病性突變。這些靶向治療相關的突變中，有53個拷貝數擴增，11個錯義突變，7個indels，4個剪接位點變異和3個無義突變（表2）。
表1. 進行ctDNA檢測的ACC患者的人口統計學特徵
表2. ACC患者ctDNA檢出的靶向治療相關基因變異
分子變異
圖1顯示了我們隊列中最常發生突變的基因（靶向治療相關/不相關），其中TP53（52%）、EGFR（23%）、CTNNB1（18%）、MET（18%）和ATM（14%）最常見。在整個隊列中，56名患者（47%）存在其他癌種中有獲批治療方案的致病性和/或疑似致病性突變（表2-4），這些突變最常發生於這些基因：EGFR（13.5%）、BRAF（12.5%）、MET（10.4%）、CDK4（7.3%）、CDKN2A（7.4%）、ATM（6.3%）和CDK6（6.4%）。
表3. ACC患者ctDNA檢出的靶向治療相關基因變異
表4. ACC患者ctDNA檢出的靶向治療相關基因變異在其他癌種中的獲批藥物
圖1. ACC患者中最常見的基因變異
共突變
識別了所有的共突變，確定了其統計意義，如表5所示。最常見的共突變為 EGFR + MET（n = 9）、MET + CDK4（n = 7）、EGFR + CDK4（n = 7）和 BRAF + MET（n = 7）。其他相對少見的共突變有MET + CDK6（n = 5）、KRAS + CDK4（n = 5）、CDK6 + CDK4（n = 5）、CDK4 + PDGFRA（n = 5）、CCNE1 + CDK4（n = 5）、KRAS + PDGFRA（n = 4）、KIT + PDGFRA（n = 4）、KIT + KRAS（n = 4）和KIT + CDK4（n = 4）。
表5. ACC患者ctDNA檢出的最常見的共突變
血漿ctDNA和組織檢出的基因突變情況比較
我們比較了血漿ctDNA和cBioPortal資料庫中組織檢出的基因突變類型和頻率。如圖2所示，ctDNA和組織檢出的潛在驅動基因激活突變的類型和頻率相似。值得注意的是，這些基因在ctDNA 中的突變頻率比組織樣本中高，分別為KRAS（6% vs. 2.2%）、BRAF（3.3% vs. 0.5%）、APC（3.9% vs. 3.3%）、FGFR2（3.4% vs. 1.1%）和 GNAS（3.4% vs. 1.1%）。
圖2. 比較ACC患者血漿ctDNA（Guardant資料庫）和組織（cBioPortal資料庫）檢出的突變
討論
ACC是一種罕見的侵襲性惡性腫瘤，晚期預後不良。EDP加米托坦一線標準化療方案反應期短，毒副作用發生率高。雖然ctDNA檢測已得到廣泛使用並被納入NCCN其他癌種指南，但在晚期ACC中ctDNA檢測的使用較少。據我們所知，這是迄今為止最大的數據集，表明晚期ACC患者進行ctDNA檢測是可行的，80%的患者檢測到血漿中的體細胞變異，接近一半的患者檢測到靶向治療相關的致病性和/或疑似致病性突變。血漿ctDNA和組織檢出的基因變異情況相似。EGFR、BRAF、MET、CDKN2A、CDK4/6和ATM基因最常發生突變。此外，這些突變中47%與靶向治療相關，在其他癌種中有獲批治療方案。
先前已有研究分析了組織檢出的原發性ACC基因變異頻譜。Assie等人，Lippert等人，和Close等人對ACC基因變異頻譜進行了研究，強調TP53、CTNNB1、NF1、BRCA1/2是主要基因突變。Zheng等人也強調TP53、CTNNB1和CCNE1是潛在的驅動基因突變。Ross等人進行了一項涉及29名患者的類似研究，檢出了類似的靶向治療相關的突變（如TP53、NF1、CDKN2A、MEN1、CTNNB1和ATM），並報告ACC中約60%的基因突變可以使用其他癌種中批准的方案治療。此外，Crona等人根據染色體變異情況將ACC患者分為三種分子亞型，指導預後評估，並表明近50%的轉移性ACC患者存在其他癌種中有獲批治療方案的突變。本研究發現，ctDNA與組織樣本檢出的突變類型相同，突變頻率相似，表明了檢測結果的一致性，這不僅說明了ctDNA檢測靶向治療相關基因變異的可行性，還揭示了可能和ACC發病相關的重要驅動基因突變。
研究團隊在體外研究中發現靶向分子藥物的作用方式。早期的I期和II期研究已經發現了基於核苷酸或基因的生物標誌物，用於篩選對小分子藥物敏感的晚期ACC患者。例如，Voltante等人討論了核糖核苷酸還原酶大亞基的低mRNA基因表達與米托坦輔助治療時更好的無病生存期相關。其他研究者表明，米托坦聯合EDP治療可能對存在拓撲異構酶IIα和ERCC1突變的患者更有益。這表明基於生物標記物的ACC療法是可行的。
ACC有幾種新型療法，儘管目前沒有批准的靶向藥物。在一項涉及 16 名既往接受過米托坦治療的 ACC 患者的回顧性研究中，患者接受多激酶抑制劑卡博替尼治療後疾病控制率達到了 50%，其中3例部分緩解，5例病情穩定，並且安全性良好。此外，有關帕博利珠單抗的一項II期試驗報告了39例晚期ACC患者在無論幾線治療中的ORR為23%，顯示了PD-1/PD-L1治療的潛力。這表明ACC可能對免疫檢查點抑制劑（ICI）有一定的敏感性，但尚不清楚ACC上調的類固醇生成途徑如何影響疾病緩解。目前有研究正在探索用於預測ICI療效的生物標誌物，如PD-1/PD-L1水平，微衛星不穩定性（MSI） 和腫瘤突變負荷（TMB）。幾個病例報告表明了MSI-H ACC患者長期獲益於ICI治療，強調了進行全面基因檢測的重要性。
與基於組織的NGS檢測相比，基於ctDNA的NGS檢測有幾個優點，包括易於重複採樣來監測ctDNA的變化，以此評估臨床療效。這種方法比基於組織的NGS檢測周轉時間短，可以提高患者入組臨床試驗的效率。此外，ctDNA也可以用作檢測局部ACC病灶殘留或復發的工具。
本研究存在幾個局限。首先，由於患者數據匿名受保護，不能獲取患者的治療或臨床信息，因此檢出的基因突變可能受先前治療的影響，需要更多臨床信息來評估研究結果是否具有代表性。其次，患者的ctDNA檢測結果沒有與其配對的組織樣本進行比較（有條件時這種方法更好），而是通過公共資料庫進行比較。最後，患者沒有可獲得的組織學數據。儘管有這些局限，但本研究還是有幾個優勢：這是迄今為止對罕見癌種進行的最大規模的ctDNA分析，所有血液樣本均在同一實驗室檢測。此外，研究結果證明了ctDNA檢測在晚期ACC中是可行的，與靶向治療相關的。
ACC是一種罕見且複雜的惡性腫瘤，預後不良，除一線米托坦聯合EDP化療外，獲批的治療方案有限。使用ctDNA檢測靶向治療相關的變異可以提高患者入組臨床試驗的效率。這種非侵入性方法是可行的，檢測結果與組織檢測相似，並且可以為這種侵襲性惡性腫瘤的個性化靶向治療方案的研發提供信息。
參考文獻：
Nazha B, Zhuang TZ, Dada HI, Drusbosky LM, Brown JT, Ravindranathan D, Carthon BC, Kucuk O, Goldman J, Master VA, Bilen MA. Blood-Based Next-Generation Sequencing in Adrenocortical Carcinoma. Oncologist. 2022 Jun 8;27(6):462-468. doi: 10.1093/oncolo/oyac061. PMID: 35462410; PMCID: PMC9177103.