獲得性RET融合在EGFR抑制劑治療耐藥的EGFR突變非小細胞肺癌（NSCLC）中有報道。然而，尚未有已發表的關於RET融合介導的奧希替尼耐藥的EGFR突變肺癌患者接受奧希替尼和塞普替尼聯合治療的多中心隊列研究。對五個國家前瞻性拓展性應用臨床試驗（NCT03906331）和單個患者同情用藥項目中接受塞普替尼聯合奧希替尼的患者進行了綜合分析。所有患者均為EGFR突變晚期NSCLC，奧希替尼治療後，組織或血漿檢出RET融合。收集了臨床病理和生存數據。14例EGFR突變和RET融合陽性肺癌患者既往奧希替尼治療進展，接受奧希替尼和塞普替尼聯合治療。較多的患者攜帶EGFR外顯子19缺失（±T790M，86%）和非KIF5B融合（CCDC6-RET 50%，NCOA4-RET 36%）。奧希替尼80 mg每日和塞普替尼80 mg每日2次是最常用的給藥劑量。緩解率、疾病控制率和中位治療持續時間分別為50% [95%置信區間（CI），25%-75%，n = 12]、83%（95% CI，55%-95%）和7.9個月（範圍，0.8-25+）。耐藥機制較為複雜，涉及EGFR靶內（EGFR C797S）、RET靶內（RET G810S）和脫靶（EML4-ALK/STRN-ALK，KRAS G12S，BRAF V600E）機制，RET融合消失，或多克隆機制。對於獲得性RET融合作為EGFR抑制劑耐藥機制的EGFR突變NSCLC患者，在奧希替尼的基礎上加用塞普替尼是可行且安全的，可帶來臨床獲益，支持該聯合療法的前瞻性研究。
研究背景
探索不常見耐藥機制的可治療性是臨床上一項未滿足的需求。不幸的是，耐藥機制機制越罕見，相關研究可能越少。儘管有病例報道驗證了靶向耐藥機制的策略潛在有效的概念，但由於相關報道較少，不能代表總體人群的療效，儘管這類患者較少。
EGFR激活突變見於15%–20%的轉移性肺腺癌。目前三代EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）奧希替尼是初治轉移性EGFR突變肺癌患者的標準治療方案。與一二代TKI不同，奧希替尼獲得性耐藥機制更加多樣，包括繼發性驅動基因突變和融合以及組織學轉化。這些獲得性耐藥機制的罕見性和異質性使得開展前瞻性研究更具挑戰性。
獲得性重排包括RET融合。大約1%-2%的肺腺癌報告了RET激活融合作為新發致癌驅動因素，預測RET TKI治療療效。兩種選擇性RET抑制劑，塞普替尼和普拉替尼，已獲得FDA批准用於治療RET融合陽性肺癌。據報道，一線塞普替尼治療患者的緩解率為84%，中位無進展生存期（PFS）為22個月。
在奧希替尼治療後繼發RET融合的EGFR突變肺癌中，一兩名患者的小系列研究表明EGFR和RET TKI聯合治療有效。一項研究顯示，5%（n = 2/41）的EGFR突變患者奧希替尼耐藥後檢出CCDC6-RET融合，這2名患者均接受奧希替尼和普拉替尼聯合治療，獲得影像學緩解。儘管這些患者治療療效較好，但聯合用藥的臨床獲益可能性尚未在大型研究中得到驗證。
本研究探索了奧希替尼聯合塞普替尼治療在RET融合介導的奧希替尼耐藥患者中的療效和安全性，這些患者參加了前瞻性拓展性應用臨床試驗（NCT03906331）或單個患者同情用藥項目。這是迄今為止這方面最大的研究。此外，本研究首次描述了該聯合治療進展患者的耐藥機制，揭示了在EGFR和RET抑制劑聯合治療的壓力下，腫瘤克隆競爭的潛在影響。
研究結果
臨床病理特徵
本研究納入了14例接受奧希替尼聯合塞普替尼治療的患者，來自五個國家七個地點。該聯合治療是在以下情況下使用的：（1）前瞻性多中心拓展性應用臨床試驗（NCT03906331）或（2）衛生機構批准的單個患者同情用藥項目。患者來自美國（n = 10），德國（n = 1），以色列（n = 1），印度（n = 1）和台灣（n = 1）的中心。
所有患者均經病理證實診斷為EGFR突變晚期肺癌，奧希替尼治療進展，檢出RET融合（表1）。中位年齡為61歲（範圍為33-78歲）。71%的患者從未吸煙，29%的患者有煙草使用史。50%的患者為男性。所有患者均為IV期非小細胞肺癌，腺癌是最常見的（93%）組織學類型。
表1. 臨床病理和分子特徵（n=14）
既往接受了中位2線（範圍，1-5）全身（靶向或細胞毒性藥物）治療。既往接受了中位2線（範圍，1-3）EGFR TKI治療。最多的患者入組前接受的上一種治療是奧希替尼（86%，n = 12；3/12例接受奧希替尼聯合卡博替尼，阿來替尼或司美替尼），其次是化療（14%，n = 2；1例接受卡鉑和白蛋白結合型紫杉醇，1例接受卡鉑、培美曲塞、納武利尤單抗和維利帕尼）。
分子特徵
奧希替尼繼發耐藥患者分子檢測顯示，納入本研究的患者均存在RET融合。8例患者（57%）使用腫瘤組織進行了NGS檢測，6例患者使用血漿游離DNA（cfDNA）。除1例患者（血漿cfDNA未同時檢出初始EGFR突變）外，所有患者均同時檢出RET融合和EGFR突變。
大多數腫瘤（86%，n = 12）攜帶EGFR外顯子19缺失（其中4例伴有EGFR T790M突變）。其餘腫瘤（n = 2）同時攜帶EGFR L858R和EGFR T790M突變，其中1例還同時攜帶EGFR L747S突變。檢出的RET融合主要為非KIF5B融合：CCDC6-RET（43%，n = 6），NCOA4-RET（36%，n = 5），KIF5B-RET（14%，n = 2）和RUFY2-RET（7%，n = 1）。
所有患者均在奧希替尼治療期間發現獲得性RET融合。已知64%（9例）的患者在奧希替尼治療前接受了額外的一二代EGFR TKI靶向治療（如厄洛替尼、阿法替尼）。在9例已知接受過一二代EGFR TKI治療的患者中，6例在入組時檢出EGFR T790M突變。1例患者在疾病進展前參加臨床試驗接受了奧希替尼和在研MEK抑制劑聯合治療。
劑量
選擇起始劑量時考慮了單藥藥代動力學和潛在的重疊毒性，最常用的劑量為：奧希替尼80mg每日和塞普替尼80 mg每日2次。儘管塞普替尼獲批劑量為160mg每日2次，但一半的劑量可達到較高的RET靶向覆蓋率，與更高劑量（120mg每日2次，160mg每日2次）的活性相當。值得注意的是，大多數（79%，n = 11）患者在治療期間成功維持該劑量或更高劑量（2例患者聯合治療進展後增加奧希替尼或塞普替尼的劑量）。
安全性
所有14例患者均可進行安全性分析。同情用藥試驗不強制要求報告不良事件，但要求報告劑量調整和嚴重不良事件。大多數不良事件為低級別不良事件，與治療無關，但鑒於低級別不良事件報告的自願性質，預計實際發生率會更高。報告的治療相關不良事件與既往研究報告的奧希替尼或塞普替尼安全性一致，包括皮疹、甲溝炎、高血壓、口乾、轉氨酶升高、QTc間期延長和過敏。5例患者報告了嚴重的不良事件，都與治療無關。
14%（n = 2）的患者報告了劑量降低。1例患者QTc間期延長，需要減少奧希替尼劑量（80降至40mg每日）。另1例患者出現過敏反應（皮疹、發燒、中性粒細胞減少症/白細胞減少症，後來解決），需要減少塞普替尼劑量（80降至40mg，每日2次）。值得注意的是，該患者先前接受過阿替利珠單抗聯合治療，直到聯合治療開始前約4個月才停止。只有1例患者（7%）因治療相關毒性（2級肺炎）而停止治療。1例患者死於無關的肺炎。
療效
13/14例患者療效可評估（12例有可測量病灶），第14例患者發生無關的口咽念珠菌病，18天（0.6個月）後停止治療，被認為無法評估。6/12例有可測量病灶的患者達到部分緩解（50%；95% CI，25%-75%），其中1例未經證實。4/12例患者（33%）疾病穩定，2/12例患者（17%）疾病進展。疾病控制率為83%（95% CI，55%-95%）。1例部分緩解未經證實的患者最初掃描時靶病灶縮小80%，隨後，治療3個月時，非靶病灶進展。
11例患者基線和至少一次隨後掃描中有可測量病灶，圖1A為聯合治療最佳反應瀑布圖（根據RECIST 1.1）。1例有可測量病灶的患者未包括，因為該患者在重複影像學評估之前已停止治療。中位反應深度（靶病灶最佳變化百分比）為35%。
圖1. 奧希替尼和塞普替尼聯合治療療效。A 靶病灶奧希替尼和塞普替尼聯合治療最佳反應瀑布圖；B 奧希替尼和塞普替尼聯合治療持續時間泳池分布圖
圖1B展示了所有13例可評估患者奧希替尼和塞普替尼聯合治療持續時間的泳池分布圖。值得注意的是，沒有可測量病灶的患者也取得臨床獲益，數據截止時為接受聯合治療的第16個月，非靶病灶負荷正在減少。可評估患者（n=13）的中位治療持續時間為7.9個月（95% CI，3.5–NR）。在獲得緩解（n = 6）的患者中，中位治療持續時間為10.6個月（95% CI，7.9-NR）。
在療效可評估的患者中，除1例患者外，其他所有患者在參加試驗前接受的上一種治療是含奧希替尼的方案。1例患者在奧希替尼治療後間隔幾年開始該聯合治療。該患者沒有可測量病灶，未納入緩解率計算中，但取得了上述臨床獲益。如果將該患者排除在分析之外，中位治療持續時間為7.4個月（95% CI，3.5-NR）。
在聯合治療最初未進展的可評估患者中，70%（n=7/10）的患者疾病控制持久，超過6個月。緩解持續時間最長的患者第25個月時仍維持療效。值得注意的是，在既往接受奧希替尼聯合治療（MEK或多激酶RET抑制劑）的3例患者中，2例患者奧希替尼和塞普替尼聯合治療持續時間超過6個月（圖1B）。探索性分析顯示，組織與血漿cfDNA NGS確定的RET融合患者的中位緩解持續時間沒有顯著差異。數據截止時，5例患者仍在接受治療，1例患者因毒性（肺炎）而停止治療，8例患者因疾病進展而停止治療。
耐藥
分析了奧希替尼加塞普替尼聯合治療前和進展後樣本，探索了獲得性耐藥機制（圖2A）。在該聯合治療進展的8例患者中，6例患者有治療前後配對樣本，其中5例患者（83%）發現了一種或以上推定的耐藥機制。測序樣本類型（血漿/腫瘤）如圖2B所示。
圖2. 奧希替尼和塞普替尼聯合治療耐藥機制。A 有治療前後配對樣本的進展患者腫瘤組織或血漿NGS顯示的繼發性耐藥突變；B 奧希替尼（O）和塞普替尼（S）聯合治療前和進展後血漿（P）或組織（T）樣本檢出的突變
4/6例患者（67%）觀察到阻礙藥物與EGFR或RET激酶蛋白空間結合的耐藥突變。關於EGFR靶內耐藥，1例患者繼發EGFR C797S。另外1例患者繼發EGFR T790M和C797S，尚不清楚該患者之前是否存在T790M突變，先前測序未發現該突變。關於RET靶內耐藥，2例患者檢出守門人突變（RET V804M/E），另外1例患者檢出溶劑前沿突變（RET G810S）。有趣的是，其中1例患者同時存在EGFR和RET靶內耐藥機制（圖3A）。
圖3. 腫瘤演變。A，62歲轉移性肺腺癌男性患者（圖2中的患者6）攜帶EGFR外顯子19缺失突變，接受奧希替尼加在研MEK抑制劑（MEKi）治療，獲得持續14個月的緩解，隨後進展，網膜轉移灶活檢顯示新發CCDC6–RET融合。接受奧希替尼加塞普替尼聯合治療，達到部分緩解，持續11個月，隨後疾病進展，對新的網膜病灶活檢樣本進行NGS檢測，發現新的EGFR C797S突變，但未發現先前的RET融合。相比之下，cfDNA除了檢出EGFR C797S突變和已知的CCDC6-RET融合外，還檢出新的RET G810S溶劑前沿突變。患者隨後接受了含鉑雙藥化療，並對治療有反應。B，46歲轉移性肺腺癌女性患者（圖2中的患者7）攜帶BRCA2胚系突變和EGFR外顯子19缺失，接受奧希替尼治療37個月。進展後的cfDNA檢出新的NCOA4-RET融合。接受了奧希替尼加塞普替尼治療，獲得7.4個月的部分緩解後進展，重複血漿cfDNA檢出已知的RET融合，新的RET V804E守門人突變和2個新的ALK融合（EML4-ALK和STRN-ALK）。
4/6例患者（67%）聯合治療進展後，入組時存在的RET融合消失（圖2A）。其中3例患者進展後僅進行了血漿cfDNA基因檢測，觀察到CCDC6-RET（n = 2）或KIF5B-RET（n = 1）消失，未發現獲得性RET突變，支持RET融合可能消失。到目前為止，第4例患者（4例患者中唯一1例同時分析了進展後腫瘤和血漿的患者）腫瘤活檢顯示CCDC6-RET消失，但血漿仍檢出CCDC6-RET（以及獲得性RET G810S突變；圖2B）。
3/6例患者（50%）觀察到涉及受體酪氨酸激酶或MAPK通路激活的脫靶耐藥。其中2例患者檢出熱點突變：BRAF V600E（n = 1）和KRAS G12S（n = 1）。剩餘1例患者繼發非RET基因融合：2個不同的ALK融合（STRN-ALK和EML4-ALK，圖3B），此外，最初的NCOA4-RET融合仍在存在。
最後，這些耐藥機制通常共存（圖3）。在有配對樣本的可評估患者中，三分之一的患者靶內和脫靶耐藥機制並存：RET V804E + EML4-ALK + STRN-ALK（n = 1） 和 RET V804M + KRAS G12S （n = 1）。1例患者同時存在EGFR和RET靶內耐藥（EGFR C797S和RET G810S）。潛在的RET融合消失與靶內（EGFR C797S）和脫靶（BRAF V600E）機制共存。
討 論
本多中心研究強調了綜合分析前瞻性擴展性應用試驗和同情用藥項目的作用，可以獲得具有少見基因特徵的人群的治療療效、安全性和耐藥數據。對前瞻性接受奧希替尼和塞普替尼治療的EGFR突變伴RET融合陽性肺癌患者的分析揭示了臨床益處。觀察到緩解率為50%，疾病控制率為83%，中位治療持續時間為7.9個月。值得注意的是，幾例患者既往接受了奧希替尼和RET/MET抑制劑聯合治療。一些患者對治療敏感性較高，持續了1至2年。這些數據證實了這種「雙打擊」特徵的可治療性。
奧希替尼和塞普替尼都是高選擇性激酶抑制劑，可獨立避免脫靶毒性。未報告與治療相關的嚴重不良事件，該聯合治療耐受性較好，只有一名患者因毒性而停止治療，與兩種藥物作為單一療法副作用通常可耐受一致。導致劑量調整或停藥的毒性同樣與先前的報告一致，大多數患者接受了奧希替尼80mg每日和塞普替尼80mg每日2次的方案。未觀察到意外的不良事件，即使在接受治療時間最長的患者中也是如此。
重要的是，本研究首次分析了EGFR和RET抑制劑聯合治療的耐藥機制。觀察到不同的耐藥機制。第一種是EGFR和/或RET依賴性機制，繼發第二個位點耐藥突變。先前研究表明，EGFR C797S突變與奧希替尼耐藥有關，RET G810S溶劑前沿突變與塞普替尼耐藥有關。RET V804M/E守門人突變可能與聯合用藥方案中塞普替尼劑量較低有關，預測全劑量（160mg每日2次）或許對守門人突變有效。第二種是RET融合消失，大多數情況下可能沒有RET第二個位點突變。第三種為繼發非EGFR/RET驅動基因變異，如熱點突變或融合。儘管有EGFR/RET TKI耐藥患者報告了獲得性KRAS或BRAF突變，但值得注意的是，本研究首次報告了獲得性ALK融合與EGFR突變及RET融合和守門人突變疊加。儘管觀察到靶內和脫靶抗機制共存，但尚不清楚單個腫瘤細胞可以發生多少驅動基因變異，這些變異可能存在於競爭克隆中。支持這一點的是，最近一項研究描述了RET融合陽性肺癌患者經塞普替尼治療，可能出現KRAS突變和RET野生型克隆。本研究隊列規模較小，基線和獲得性耐藥性時進行的基因檢測不同，可能會影響我們區分獲得性基因變異與腫瘤異質性，或發現不常見的耐藥機制的能力。
需要進一步探索奧希替尼和塞普替尼聯合治療後最佳後續治療。獲得性聯合治療耐藥機制的異質性為後線靶向治療選擇帶來了挑戰。EGFR第二個位點（EGFR C797S）和RET第二個位點突變（RET G810X）需要使用下一代EGFR和RET TKI（例如，BLU-945用於EGFR C797S；LOXO-260或HM06用於RET G810X），尚未探索過其聯合治療療效。此外，獲得性脫靶和多克隆耐藥機制提示需要更具有廣泛活性的治療選擇，例如新興的抗體-藥物偶聯物（ADC；例如，德帕瑞妥單抗）。這些ADC靶向腫瘤細胞表面的蛋白質，並且可以在具有複雜基因突變譜的癌症中保持活性。
本研究有幾個局限。與前瞻性治療試驗相比，同情用藥項目入組的患者群體更具異質性，且醫生在藥物劑量和療效評估方面擁有更大的自由裁量權。沒有強制要求報告不良反應，限制了對非劑量調整或停藥不良事件的記錄。前瞻性研究需要更明確該聯合方案的有效性和安全性。與此同時，研究界和監管機構應考慮開發標準化方法來收集這類匯總和有限數據集的信息，以避免本研究的局限性。
總之，本研究綜合分析了對於RET融合介導的奧希替尼耐藥的EGFR突變肺癌，奧希替尼和塞普替尼聯合治療的潛在臨床獲益和耐藥機制。本研究結果為探索聯合療法用於EGFR突變、RET融合陽性或類似耐藥狀態的癌症提供了一個模型。正在進行的多臂ORCHARD研究（NCT03944772）設計了奧希替尼和塞普替尼聯合治療隊列，該試驗將進一步評估該個體化聯合方案的安全性和有效性。理想的情況是未來積累足夠的證據，支持該治療策略納入臨床指南，並獲得一個或多個監管機構批准。
參考文獻：
Rotow J, Patel JD, Hanley MP, Yu H, Awad M, Goldman JW, Nechushtan H, Scheffler M, Kuo CS, Rajappa S, Harada G, Clifford S, Santucci A, Silva L, Tupper R, Oxnard GR, Kherani J, Drilon A. Osimertinib and selpercatinib efficacy, safety, and resistance in a multicenter, prospectively treated cohort of EGFR-mutant and RET fusion-positive lung cancers. Clin Cancer Res. 2023 Mar 30:CCR-22-2189. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-2189. Epub ahead of print. PMID: 36996322.