ICU患者的鎮痛和鎮靜

這是 達醫曉護的第 2043篇文章

說到ICU，有人會不由自主地想到病人全身插滿了各種各樣的管子，看看都覺得難受。所以ICU還有各種各樣的鎮痛和鎮靜藥物，不但要治好病，還要儘可能讓患者覺得舒適，減少病人的痛苦才行。

說起ICU的鎮靜和鎮痛，這其中的故事還真不少。以往人們認為為了儘可能消除患者的痛苦，就應該給病人充分鎮靜，讓他們最好舒舒服服的睡過在ICU的時間。可是後來人們發現這樣有問題，大量應用鎮靜藥物後，患者用呼吸機的時間、住ICU的時間都延長，醫療費用增加，而且還可能出現譫妄等一系列問題，因此現在的理念也改變了，要把深鎮靜變為淺鎮靜，有限度的鎮靜。

同樣在ICU鎮痛上面人們的認識也經過了轉變。以前ICU醫生沒有那麼重視鎮痛，病人一煩躁首先想到的就是給病人鎮靜，對於鎮痛往往擔心其帶來的影響胃腸蠕動等副作用。而現在的觀點把鎮痛的重要性提到了鎮靜的前面，認為如果患者煩躁時，我們首先就應該給患者鎮痛，只有在充分鎮痛的前提下，才考慮給患者有限的鎮靜治療。

ICU里常見的鎮靜藥物有咪唑安定、丙泊酚、右旋美托咪啶三種，而一些老的藥物例如安定，已經被這些新的、效果更好、副作用更少的藥物替代了。這些藥物各有特點，有的起效快、有的作用強，有的甦醒快，有的對呼吸抑制作用小，有的對循環抑制少，有的降低顱內壓，有的還有各種保護作用，對於ICU醫生來說，正確的為不同的患者選擇最合適的鎮靜藥物是一門很有講究的學問。

ICU常用的鎮痛藥物，比較古老的有嗎啡，現在仍然常常使用。後來發明了芬太尼，作用強副作用少，就是那個最近讓美國很頭疼的濫用藥物。最新的鎮痛藥物有瑞芬太尼，它的特點是藥物作用消除快，一旦停藥作用可以迅速消退，這樣就大大減少了藥物蓄積可能產生的副作用。此外還有各種解熱鎮痛藥物。與鎮靜藥物一樣，ICU醫生使用鎮痛藥物時，不但要考慮其鎮痛效果的好壞，還要考慮藥物對患者病情的其它影響，例如對顱內壓影響是什麼，會不會誘發患者癲癇，對病人噁心嘔吐、尿瀦留、哮喘的影響有多大，會不會造成患者成癮。所以說醫生給病人開藥可不是寫張處方那麼簡單，需要方方面面考慮各種問題，這種複雜性不是學醫的人是難以想像的。

最初人們對於鎮痛鎮靜的理解就是讓患者感到舒適，可是後來人們認識到鎮痛鎮靜本身也是疾病治療的一部分，對於患者的康復有重要的意義。例如腦外傷昏迷患者，雖然他們已經不知道疼痛了，但是我們還是要給他們使用鎮靜鎮痛藥物，這是為什麼呢？因為鎮靜藥物如咪唑安定和丙泊酚可以降低顱內壓，減少腦代謝，對中樞神經系統起到保護作用。鎮痛藥物則可以減輕疼痛的有害刺激，以及交感過度興奮給機體帶來的一系列影響。對於一些肺損傷呼吸急促的患者，我們除了鎮痛鎮靜，甚至還要使用肌松藥物來避免患者過度呼吸產生進一步的肺部損傷。這些鎮靜藥物的保護作用還牽涉到非常複雜的分子機制，是醫學上研究的熱點之一，也是我們手裡對抗疾病，保護患者的有力武器。

作者：上海市松江區中心醫院急診危重病科

盛阮妹 王學敏

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