近年來，急性缺血性卒中（AIS）急性期治療取得很大進展，尤其2015年靜脈溶栓聯合血管內治療被美國和中國指南所推薦，靜脈溶栓模式發生根本轉變。
但靜脈溶栓帶來的併發症卻不容忽視，包括出血轉化、系統性出血、血管再閉塞、血管源性水腫及過敏等。
本文對出血轉化、血管再閉塞、溶栓後腦水腫等的診斷與處理策略進行了簡要總結。
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出血轉化
1. 概述
中國急性腦梗死後出血轉化診治共識2019關於出血轉化的定義及分類分型的推薦意見：
出血轉化定義為腦梗死後首次頭顱CT／MRI未發現出血，再次頭顱CT／MRI檢查發現顱內出血，或根據首次頭顱CT／MRI可以確定的出血性梗死。
根據出血前是否採用了增加出血風險的治療方法(包括溶栓、血管內治療、抗栓等)，分為自發性或繼發性(治療性)出血轉化。
可採用NIHSS評分增加≥4分或表1中其他標準來定義臨床症狀加重(症狀性出血轉化)，更加客觀和實用的症狀性出血轉化定義有待進一步研究。
影像學分型可採用ECASS分型或Heidelberg分型方法。
關於出血轉化的病理生理機制的推薦意見：出血轉化機制主要與梗死後缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂和血腦屏障破壞等相關，但其明確的機制尚不完全清楚，需要深入研究。
出血轉化的危險因素包括溶栓、取栓、抗凝、卒中嚴重程度以及大面積梗死。
2. 診斷及檢測
診斷標準為腦梗塞後首次頭顱CT/MRI未發現出血，再次頭顱CT/MRI檢查時發現有顱內出血，或根據首次頭顱CT/MRI可以確定的出血性梗死。多數自發性出血轉化發生在發病7～14 d內，準確時間有待研究；溶栓後出血轉化一般發生在溶栓後36 h內，可結合病史、臨床症狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。對於出血轉化高風險的患者，有條件時可考慮將每30分鐘1次的神經功能和生命體徵監測延長至溶栓後12 h。
3. 症狀性出血性轉化的處理
但中國急性腦梗死後出血轉化診治共識2019中指出多數自發性出血轉化發生在發病7～14 d內，準確時間有待研究；溶栓後出血轉化一般發生在溶栓後36 h內，可結合病史、臨床症狀和可行性等因素個體化選擇影像檢查時間。對於出血轉化高風險的患者，有條件時可考慮將每30分鐘1次的神經功能和生命體徵監測延長至溶栓後12 h。
圖1 處理流程圖
血管再閉塞
1.概述
血管再閉塞是急性缺血性卒中血管內治療常見併發症，和臨床症狀惡化相關，早期再阻塞，預示長期預後不良。可能與血栓分解或血管內皮損傷後脂質核心的暴露血小板被激活聚集、圍手術期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關。其潛在機制可能有：
血管因素：溶栓治療使動脈內血栓溶解，可使閉塞的動脈再通，但原有的動脈硬化斑塊仍存在，動脈仍有狹窄，很容易在原位再次形成血栓；藥物溶栓治療後，未能完全開通閉塞的血管、管腔內殘餘的栓子、斑塊具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的病理基礎。
在與陣發性房顫相關的血管再閉塞事件中，其發生機制可能是心血管系統中已有血栓的被rt-PA溶解為小斑塊，隨著血流移動進而引起新發的腦血管栓塞或其他部位血管栓塞。
高凝狀態：溶栓藥物在促進纖溶的同時，血栓結合的凝血酶也被釋放出來，纖溶酶在溶解血栓的同時，也激活因子V加速凝血酶的形成，並可直接激活血小板，導致血漿和溶栓局部呈高凝狀態。
2. 處理方法
24小時內血管再閉塞的治療措施包括動脈取栓、早期抗血小板、早期抗凝以及聯合抗栓，但是目前各大指南和共識均沒有統一的治療方案。
一項關於再灌注治療後24小時內使用抗栓藥物的卒中預後研究，該研究比較了早期抗栓治療組（＜24小時）與標準抗栓治療組（≥24小時）之間缺血性卒中臨床預後。研究結果顯示，再灌注治療後24小時內早期給予抗栓藥物降低總的出血風險，對症狀性顱內出血無顯著意義。早期給予抗栓藥物並不能改善卒中後3個月的臨床預後。對再灌注治療12小時內亞組患者，早期抗栓治療可以顯著降低任何形式的出血風險。
急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識指出：溶栓聯合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發生；聯合應用GP IIb/IIIa抑制劑可減少再閉塞發生和治療再閉塞。
2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南推薦：在阿替普酶治療24小時內（有或無血管內治療）抗血栓的風險尚不確定。在存在伴隨病症的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實質性獲益，或不抗血栓會造成重大風險，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）
溶栓後腦水腫
1. 概述
溶栓後腦水腫一般出現在溶栓後24-48小時內，可表現為高顱壓症狀（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），神經功能惡化，意識狀態改變，水腫嚴重者可能發生腦疝。溶栓後腦水腫的發生髮展可能與患者溶栓前較高的NIHSS評分、高密度腦動脈征、早期梗死徵象的存在以及治療延遲有關。
溶栓後腦水腫的發生機制：
在理想情況下，閉塞動脈的及時再通和溶栓後缺血半暗帶的再灌注將減少最終的梗死體積。但實驗數據表明，晚期再灌注會增加梗塞體積、破壞血腦屏障，導致灌注後腦水腫和出血轉化。
細胞毒性水腫主要由能量衰竭和缺氧膜去極化以及隨後的細胞內鈉離子積累引起，導致水的流入和細胞腫脹。血管源性水腫的主要因素是血腦屏障的破壞，導致蛋白質和液體從血管內空間到間質和細胞內的滲透性和運動性增加。
有研究表明，惡性大腦中動脈梗塞患者易發生嚴重的腦水腫，提示腦水腫與梗死面積和位置有關。此外，高血糖症或溶栓後血壓升高患者也易出現腦水腫，可能通過血腦屏障破壞增加血管通透性，導致血管源性腦水腫。
2. 處理方法
溶栓後腦水腫的處理措施包括床頭抬高30°，使用脫水藥、利尿劑和激素，外科去骨瓣減壓以及改善患者全身狀態。
小結
溶栓後併發症導致早期神經功能惡化；
及早血管再通可能會減少併發症的發生；
溶栓後併發症的發生與多種因素有關；
溶栓後併發症的治療要綜合全身狀態，針對性治療方案有限，治療效果缺乏大數據支持；
如何減少溶栓後併發症需要更多的研究進一步去證實。
醫脈通整理自：馬聯勝：溶栓後併發症的處理策略. 天壇會2019.