導讀
一台手術是否成功，手術做得漂亮姑且很重要，圍術期管理也是很必要的。
來源：醫脈通
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
案件回顧
患者王某，男，35歲，於 2014年因車禍頭部受傷於當地醫院行血腫清除術+去骨瓣減壓術，術後顱骨缺損19個月。
2015年9月，患者為修補顱骨缺損入住醫院接受手術治療。
入院後查體：生命體徵正常，意識清楚，計算力差，言語欠流利，左額顳部骨窗塌陷，雙側瞳孔等大，四肢肌力5級，肌張力不高，雙側病理征陰性。完善各項檢查，向患者家屬告知手術風險並簽字同意手術。
2015年9月14日，在全麻下行原切口入路顱骨成形術， 手術過程順利。
患者術後入神經外科病房，給予丙戊酸鈉、復方右旋糖酐、頭孢呋肟等治療，一級護理、觀察生命體徵和瞳孔變化4小時一次。
術後第一天複查頭顱CT示：顱骨修補術後改變；給予停止生命體徵和瞳孔監測，二級護理。
術後第三天17時左右，患者面部口角處出現不自主一過性抽動，醫方給予加用抗癲癇藥物。
當天20時左右，呼之不應，查體不能配合。
20時40分，行頭CT檢查，途中患者左側瞳孔散大，對光反射均遲鈍；頭部CT示：左側術區大腦半球出血約6.6*4.6*3.6cm，雙側腦室受壓右移，中線結構右偏。診斷腦出血、腦疝， 急診手術清除血腫。術中見：「無腦搏動，腦壓高，硬腦膜與腦組織粘連緊密，硬腦膜與腦組織之間異常豐富新生血管，腦組織廣泛變性，於左側顳葉無血管區皮層造瘺，清除陳舊血液及血凝塊，血腫腔內放置粗引流管1根，局部縫合硬腦膜，棄鈦網，外接無菌引流袋。「
患者術後未醒入ICU病房。於術後8小時複查顱CT仍有血腫。
患者住院治療79日，出院診斷：手術後顱骨缺失，腦出血，腦疝，癲癇。 後轉入當地醫院繼續治療，最終診斷：癲癇，頭顱外傷，腦外傷後神經性反應，輕度認知障礙，行動不便。
患方索賠160餘萬，醫方不認可鑑定結果
患方認為，醫方在手術過程中引發腦出血、合併顱內感染、並發腦疝、癲癇，導致最終嚴重損害後果（右側偏癱，輕度智能障礙，二便失禁），被定為二級傷殘。 遂訴至法院，要求醫方賠償各項損失共計160萬餘元。
法院委託鑑定機構對本案進行了鑑定， 鑑定結論指出：患者診斷明確有手術指征，實施手術治療醫方無過錯。對於患者術後顱內出血醫方發現偏晚，造成腦疝及顱內血腫清除術後仍殘留出血的發生，不能排除與醫方手術相關因素，對於患者的損害後果醫方負有一定責任。患者顱骨缺損範圍大，硬腦膜與腦組織粘連緊密，硬腦膜與腦組織之間異常豐富新生血管，腦組織廣泛變性等，易發生出血，自身因素與醫方診療過程中的過失共同造成了患者的損害後果。醫院在對患者的診療過程中，存在醫療過失，該過失與患者的損害後果有共同因果關係。
醫方對鑑定結果不認可，認為術後出現腦出血及後遺症是目前醫學水平局限性及自身疾病特殊性決定的難以完全避免的併發症。
醫方認為，第二次手術後出血不是手術造成的，術後第一天醫方複查頭顱CT，沒有出血情況，術後第三天患者出現癲癇發作，經過藥物控制好轉，但過了幾個小時後出現大發作，導致患者顱內出血。腦出血後經過手術治療患者生命得以保全， 雖然遺留了神經功能障礙，但這是目前醫學水平不能完全避免的。血腫清除後還有少量血腫，是因為患者做過手術，患者腦內解剖結構已經紊亂，腦組織廣泛變性，故再次手術容易誘發出血。患者本身有顱腦外傷史，這種顱腦外傷本身存在癲癇發作可能性，對此術前對患者進行了告知，術後給患者預防性的用了抗癲癇藥物。因此，醫方不存在過錯，不同意承擔賠償責任。
後醫方提交書面質詢意見，要求鑑定機構就「顱內出血醫方發現偏晚」的客觀依據是什麼，多久算及時，有無客觀醫學標準， 「顱內出血清除術後殘留出血的發生，不能排除與醫方手術相關因素」是否是醫方的過失，違反了何種診療規範進行解答。
鑑定機構出具書面說明，記載：
患者於2015-9-14行顱骨修補術，術後第二天，患者出現發燒（體溫波動在38.2度），間斷噁心，是否存在顱高壓？不能不考慮。醫方於術後第一天已停住了生命體徵的觀察。
2015-9-17 9:00（術後第三天）病程記錄記載：「患者於17:00（應該為早7:00，不會提前預知病情變化的）左右面部口角處出現一過性不自主抽動，臨時給予加用抗癲癇藥物，明確診斷癲癇……」之後（白天約12小時）沒有重視患者的臨床表現進行相關檢查，亦沒有對患者觀察記錄。「於晚上20:00左右時，患者再次出現左側口角歪斜，呼叫不能答應，查體不能配合」。已出現昏迷，「擬行頭CT檢查途中，左側瞳孔散大，右側正常，對光反射均遲鈍」。已出現腦疝。頭部CT示：左側基底節區腦出血60ml（較多），中線右偏。住在專科病房一級護理的病人發生腦疝，醫方沒有觀察到腦出血、腦疝之前的病情變化，存在過錯。根據人民衛生出版社《外科手術學（顱骨缺損修補術章節）》：顱骨缺損手術修補，對於某些大面積骨缺損常有硬腦膜缺損，骨膜或筋膜直接貼在腦膜表面並有粘連，將其徹底分離常造成廣泛損傷，可僅分離到骨膜或筋膜外為止。 本案被鑑定人顱骨修補術後發生顱內出血，與醫方分離硬腦膜與腦膜粘連有關（病歷中記載：剪開增厚之硬腦膜，硬腦膜與腦組織粘連緊密，硬腦膜與腦組織之間異常豐富新生血管，邊分離邊止血） 手術過程不符合上述操作要求，與患者術後顱內出血有關。
法院最終採信鑑定意見， 判決醫方承擔50%的賠償責任，賠償王某醫療費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、輔助器具費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金59萬餘元，鑑定費及訴訟費2萬餘元。
老劉說案
對於顱骨缺損修補術，筆者作為一個內科醫生還真是不敢說很了解。於是，找了一本中華醫學會《臨床技術操作規範 神經外科分冊》翻了翻，沒有找到修補術，只找到了顱骨成形術。
手術相對其他神經外科手術來說好像簡單不少： 擺體位；消毒；原切口小心分離皮瓣，骨膜剝離子暴露骨緣；鑲嵌法或覆蓋法修補；關顱，縫合頭皮。在注意事項中特別指出，分離皮瓣時要小心分離，不宜將頭皮分離過薄，勿分破，以免腦脊液感染。手術後併發症中提到了硬膜外積液或血腫，但是沒有提到顱內出血。
老劉所在的醫院經常做神經外科手術，印象中如果有硬腦膜缺損，應該是用補片修復的，顱骨修復時用3D技術列印一個裝上不就行了。實施如此一個手術，術後手術同側丘腦大量出血到底是什麼原因？與手術是不是有關係？癲癇大發作是否會導致腦出血？患者術後為什麼不進入ICU呢？筆者不敢判定。看了網上一些非權威的帖子，大體是認為這種手術需要仔細分離組織，一般來說術後併發症較少，這大概就是患者術後沒有進入ICU觀察的原因。
醫方對於鑑定結論不認可的爭議焦點主要是「顱內出血醫方發現是否偏晚？」醫方指出，患者於術後第三天的17:00左右出現了口角一過性抽動，醫方給予加用抗癲癇藥物。於20:00左右出現呼之不應，查體不能配合，20:40行頭CT檢查，途中患者左側瞳孔散大。病歷中的病程記錄也記錄了是在17:00患者開始出現異常。因此，醫方的處理是及時的。
但是，鑑定專家可不買帳， 把病程記錄「摳」細到了極致。病程記錄時間為9:00，可內容卻寫著17:00的事情，前後矛盾，醫方預知未來。於是，鑑定專家直接判定患者為7:00發病。 事實如何無法考證，但病歷是醫方寫的，有錯誤被誤讀結果都得自己認。於是，就被判定為出現症狀後12個小時沒有完善檢查。是不是不服？病程記錄再往前看，術後第一天是做了頭顱CT，但是術後第二天患者出現了噁心的症狀，是不是出血了？醫方沒有CT檢查的證據證明沒出血，當天連護理級別都降為了二級，估計病程記錄上也沒有患者查體、生命體徵的詳細描述。
醫方應盡的謹慎注意義務表現在哪裡呢？
術後監護多久是必要的？
在圍手術期，術後出現併發症和各種意外可能是較常見的。雖說術中總是兇險異常，但畢竟擇期手術在台上下不來的還屬少數。至於術後需要監護多久，好像沒有明確的要求，不同的科室、不同的手術、不同的病情，需要注意的事項不同，監護時間都是因人而異。翻看了《臨床技術操作規範 神經外科分冊》的相關章節，也只是提到需要預防感染，根本沒有提到術後監測問題，對於術後觀察時間更是沒有詳細的規定。
筆者所在的醫院是一家神經外科水平較高的醫院，開顱手術比較多，顱骨修補術也經常做，還有很多都是嬰幼兒。印象中，大部分患者術後都需要在ICU觀察一段時間，短則數小時，長則一兩天。都是要待患者完全清醒，生命體徵平穩，病情比較穩定了再轉入普通病房。相對於普通病房，ICU的醫生和護士具有更高的診治水平，觀察更細緻入微，更能及早發現患者的「風吹草動」。
如何才算是監護到位、觀察仔細、發現及時呢？筆者在拜讀過N個醫療損害糾紛案件判例後感覺到，只有沒有導致嚴重後果（傷殘、死亡），才算是及時、到位。術後監護多久才算合適，以保障安全為標準。術後監護6小時，患者恢復良好，6小時就是足夠的。術後監護6天都平穩，剛停監護，患者病情就變化了，沒有及時發現也不行 。鑑定專家的觀點可能是，只要醫護人員謹慎觀察了病情，就應該能夠發現蛛絲馬跡，如果能積極完善檢查，就可以早期診斷併發症，早期治療積極干預就不會導致嚴重後果。
想必看到這裡很多脈友又會開始義憤填膺了， 之所以很多術後發生的情況被稱為意外事件，就是在意料之外啊！如果都能先知先覺就都成神仙了。不管如何看待這個問題，都不能迴避現實，作為醫生應盡的診療義務和高度的謹慎注意義務，標準是很高的。這一標準不會因為醫生管多少張床、做多少手術、搞多少科研、加多少班而降低，這是對生命的尊重，是對患者信任的回饋。
病曆書寫，能不能長點兒心？
最後，筆者還是需要說說病曆書寫的問題。
在4月13日的《醫眼看法》欄目中，筆者分享了一個類似的案件，提到了病曆書寫問題。（往期回看：《 患者術後死亡，醫方被判賠66萬，「告知不充分」的坑如何跳過？| 醫眼看法 》）一位脈友回覆說， 「這個患者其實就是手術沒做好。難道是因為病歷沒寫好導致患者死亡？」
脈友留言
在這裡，要解釋一下，對於醫療事實，特別是與手術相關的事實往往是改變不了的。在什麼麻醉下實施了一個什麼手術，手術後出現的各種情況都不能除外與手術有關係，最後造成了一個什麼後果，這些都是不可改變的客觀事實。但是，在這個過程中的有些事實是需要根據病歷來確認的，以評價醫方在此過程中是否有過錯，以及過錯的大小。
首先，就是手術記錄。 很多外科醫生都認為自己會寫手術記錄，呵呵，還差得遠呢！大部分醫生手術記錄都是模板再稍作修改，有些醫生手術記錄真是簡潔到了極致。筆者也不敢說會寫手術記錄，舉個例子來說明手術記錄書寫有多重要。
某患者腿上長了個良性腫瘤，術前已發現此腫瘤與神經關係密切，術中醫生將腓神經切斷，在未能切除腫瘤後結束手術。在鑑定聽證會上，鑑定專家指出，此良性腫瘤的診療規範中明確指出，該類腫瘤起源於神經鞘可能與神經關係密切術中容易導致損傷神經，需要在術中分離組織時注意保護神經。 醫方回答在術中已經採取了保護神經的方法，但由於在手術記錄中沒有體現，因而不能證明醫方盡到了注意義務，鑑定專家不予認可。即使是在術前明確告知手術一定會損傷神經，患者也接受了損傷部分神經切除腫瘤的做法，依舊是以醫方承擔主要責任收場。
筆者認為，首先手術記錄應該按照權威的操作規範、手術學專著來寫，手術過程要按照規範步驟來寫。其次，需要在手術中注意的事項，要在操作步驟中有所體現。隨後，還需要在必要時描述一下術前所見，比如術中剛暴露術區就發現由於既往手術或外傷，局部組織粘連嚴重、組織結構混亂、層次不清（筆者不是外科醫生，用詞可能不準確請見諒），分離組織難免造成損傷，因此採取了**方式，最大程度保護**。
曾見過一個案例，手術記錄中就有類似的幾句話，在最終鑑定結論時，專家指出患者由於自身原因導致手術難度提高、風險增大……醫方最終承擔輕微責任（10%）。總之，就是要手術流程規範、手術有些困難、對各種風險都注意到了、出現損害不可避免。
本案中，醫方的手術記錄竟然描述了分離硬腦膜和腦膜粘連（病歷中記載：剪開增厚之硬腦膜，硬腦膜與腦組織粘連緊密，硬腦膜與腦組織之間異常豐富新生血管，邊分離邊止血），這個手術好像是在硬腦膜外進行的，書上還特別提示注意不要弄破硬腦膜。 鑑定專家直接指出手術不符合操作要求，不知道是不是應該為醫方的誠實點贊。
再來說說術後病程記錄，根據病曆書寫規範是術後三天每天都需要有病程記錄。前衛生部制訂這樣的制度應該是要求醫生在術後三天要密切觀察病人的情況，不是寫了病程記錄就完事了。醫生應該在術後仔細觀察患者病情，記錄生命體徵、專科查體情況、輔助檢查情況，分析術後恢復情況，是否存在風險，治療方案如何。
術後如果每天病程記錄上都有生命體徵的正常記錄、查體都是正常的、必要檢查結果正常，突然幾點幾分出現症狀，及時檢查、及時診斷、及時處理，這樣才能被判定是意外。 本案中，術後第二天就在病程記錄中記錄患者異常症狀，沒有進一步分析、檢查、判斷，第三天患者就病重了，如何能被看作是夠謹慎、夠注意、夠及時？
還有，有些醫生術後三天病程都寫得挺細緻的，症狀、生命體徵、查體、輔助檢查、治療計劃都挺全面的。但仔細一看，三天內容一樣啊！關鍵是術後三天，患者體溫、血壓、心率都一樣。看看體溫單，心率、體溫每天在升高、血壓在逐漸下降，根本都對不上，這種病程讓鑑定專家看了不拍桌子才怪。
後記
作為一個內科醫生，總感覺外科醫生專科能力超強，但其他專業功底稍差，管理患者不夠細緻。一台手術是否成功，手術做得漂亮姑且很重要，圍術期管理也是很必要的。強調病歷的書寫不但是要留取保護自己的證據，還應該在書寫病歷的過程中多思多想，是不是漏掉了什麼？如何才能做得更好？
顧問律師：
梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本文案例來自於：北京法院審判信息網