導讀
中國卒中學會第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議於2019年6月28-30日在北京國家會議中心召開。在會上，來自北京協和醫院神經科的倪俊教授進行了題為「腦微出血與抗栓治療」的精彩演講。
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腦微出血（CMBs）的定義及病因
T2-weightedMRI/SWI上低信號；
圓形或卵圓形（非線型）；
T2-weightedMRI上呈現Blooming效應；
一般情況下T1或T2-weighted序列不顯示（大的可以顯示）；
病灶至少一半被腦實質包繞；
注意鑑別可能的類微出血病灶如鐵/鈣沉積、骨質、靜脈血管等。
CMBs的常見病因主要是CAA和高血壓小動脈病。少見及罕見病因主要有Diffuse Axonal Injury、血管炎、腦海綿狀血管畸形、感染性心內膜炎、重症患者、高原患者、腫瘤轉移以及CADASIL等。
CMBs與抗栓治療——證據和實踐
CMBs常出現在需要抗栓/抗凝治療的老年人群中，這些患者長期抗栓決策值得關注，通過3個問題來了解一下。
1. 基線存在CMBs預測卒中發生/復發風險嗎？
答案：是肯定的。
一項基於人群的研究——Rotterdam Scan Study——納入4759人，基線CMB占18.7%，平均隨訪4.9年，發現有93例患者發生卒中（2.0%，缺血性72，出血性11，其他10），評估基線CMB與未來卒中風險的相關性。該研究提示基線存在CMB與總的卒中風險相關，且患者多發CMB卒中風險進一步增加，而CAA相關腦葉CMB僅預測了出血性卒中。
一項來自日本的研究，納入2012名老年人，基線CMBs患病率4.4%，平均隨訪3.6年，結果顯示CMBs預測出血性卒中的風險比（HR）為50.2（95% CI16.7~150.9），預測缺血性卒中的HR為4.48（95% CI2.20~12.22）。儘管如此，CMBs患者出血性卒中的絕對風險仍然相對較低（2~3/1000人·年），因此其臨床意義需要進一步評估。
這些前瞻性社區隊列研究均提示，與基線CMBs的患者相比，存在CMBs及其負荷同時增加缺血性和出血性卒中風險，而局限腦葉的CMBs可能僅預測出血性卒中風險。同時，這些結論也提示，在卒中的一級預防中，存在CMBs患者需要謹慎選擇抗栓決策，從風評估患者的抗栓指征，避免不必要的出血風險。
2. 基線存在CMBs增加抗栓相關出血風險嗎？
答案：是肯定的。
一項基於卒中隊列研究的薈萃分析，在已發表的10個隊列共3067例卒中/TIA患者中，多數患者抗血小板治療，＜200例患者進行了抗凝治療，評估CMBs與卒中復發風險的關係。結果顯示，基線存在CMBs與任何類型的卒中復發均顯著相關（OR=2.25,95%CI 1.70~2.98，P＜0.0001）。種族亞組分析結果顯示，亞洲人群CMBs與出血性卒中關係更密切，而在歐美人群中，CMBs主要增加缺血性卒中復發風險，提示人種差異可能影響了CMBs對卒中的預測價值。
一項分析中納入了15個前瞻性研究，共5068例患者，其中基線CMB25.3%,均為IS或TIA患者，79%抗血小板，15%抗凝治療。研究基線CMB的數量及部位與IS復發和ICH風險的關係，結果為：RR1.1% 1CMB for IS；RR 1.29% 1CMB for ICH。該研究表明，CMB預測腦出血風險更高，幅度更大，但IS的凈事件率更高。
3.基線存在CMBs患者，抗栓vs不抗栓，預後？
答案：目前證據不足
（1）CMBs與抗栓/抗凝相關出血的風險
2003年Wong等報道了使用阿司匹林的患者中，發生出血性卒中組較無出血性卒中組基線CMBs患病率更高，負荷更重（平均CMBs數13.3比0.4，P＜0.001）。因此認為CMBs可能是抗血小板相關出血性卒中的危險因素。
2010年，歐洲一項病例對照研究的結論也顯示，CMBs可以預測抗栓相關的出血風險。在調整年齡、性別及高血壓後，CMBs患者在使用阿司匹林後出血性卒中組顯著高於阿司匹林無出血性卒中組。研究者得出結論，腦葉CMBs可獨立預測抗血小板治療相關出血性卒中的風險（OR=1.42）。
（2）CMB與房顫抗凝相關出血風險
在一項研究中，研究者分析了8個中心共1552例房顫伴卒中接受抗凝治療的患者，基線存在CMBs以及存在≥5個CMBs的患者抗凝治療相關年出血性卒中風險均顯著增加。但僅局限腦葉的CMBs與出血風險增加相關，深部CMBs與抗凝後出血性卒中的發生無顯著相關性。
在另一項房顫缺血性卒中/TIA接受抗凝治療患者的相關研究者，納入80個中心的1490例患者，其中1447例患者完成隨訪（850天）。結果顯示，CMBs組症狀性ICH顯著增加（HR 3.67），與單獨HAS-BLED評分相比，CMBs+HAS-BLED或CMBs+DM+抗凝藥類型+HAS-BLED預測ICH風險更優。
但目前仍然有一些需要解決的問題。CMBs患者長期抗栓治療可增加出血性卒中風險，但由於抗血小板或抗凝治療可明確減少缺血性卒中復發風險，因此CMBs增加的出血風險是否超過抗栓治療獲益尚未明確。有限的證據表明，CMBs的部位和負荷是決定患者能否從長期抗栓治療中獲益的重要因素。
CMBs患者抗栓治療的獲益和風險
一項研究入組908例CMBs患者，平均26.6個月的隨訪，合併CMB的卒中患者抗栓治療獲益風險比。結果顯示，即使基線存在CMBs，卒中患者仍能從二級預防的抗栓治療中獲益。但隨著CMBs數量的增加，相關出血和死亡風險隨之顯著增加，尤其當CMBs超過5個時，風險可超過抗栓獲益。
歐洲的一項前瞻性隊列研究共入組487例急性卒中或TIA患者，該研究結果表明基線CMBs卒中復發風險。但是該結論仍需擴大樣本量的前瞻性研究進一步證實。
抗栓決策
高血壓相關小動脈病變是出血性和缺血性卒中的共同危險因素，同時高血壓也是大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中危險因素，抗栓治療的需求及獲益均明顯增加。即使存在深部或腦幹CMBs,由於其潛在的抗栓獲益大於出血風險，因此不影響二級預防抗栓治療決策。為了降低出血性卒中風險，控制其他增加出血風險的危險因素，如嚴格控制血壓、戒煙、戒酒及避免藥物濫用等。
CAA所致的局限腦葉CMBs，易導致腦葉出血，CAA患者並不能從抗栓中獲益，反而增加腦出血風險。但是CAA患者可能同時合併動脈粥樣硬化及血栓風險，臨床上可能存在抗栓治療的需求，因此更需權衡抗栓的獲益風險比。由於迄今尚無局限腦葉CMBs或CAA的患者抗栓治療與未來獲益風險的前瞻性研究發表，臨床仍需個體化評估抗栓的必要性和出血風險，以採取合理的治療策略。
臨床全面評估的重要意義
對於抗栓必要性和卒中風險的綜合評估：
缺血風險評估：ABCD2評分、CHA2DS2-VASc評分、結合影像學的卒中病因分型；
出血風險評估：HAS-BLED評分量表評估、影像學評估CMBs的部位及負荷、WMH程度、評估血壓、飲酒史等可能的出血風險；
綜合上述因素對患者進行血栓和出血風險的全面評估，從而個體化決策治療方案。
針對微出血與臨床決策，AHA發出了以下科學聲明：
臨床有明確抗凝指征的腦CMBs患者給予抗凝治療是合理的；
經皮左心耳封堵術可以作為抗凝治療的替代方案；
具有抗血小板指正腦CMBs患者給予抗血小板治療是合理的；
抗栓治療前不需要MRI篩查微出血；
無症狀微出血會同時增加將來缺血性卒中和腦出血的風險；
按照AHA/ASA缺血性卒中一級預防指南預防卒中；
按照AHA/ASA指南推薦意見預防腦出血。
小結
CMBs可同時增加腦出血和腦梗死風險，抗栓治療進一步增加出血性卒中風險，但迄今未明確增加的出血風險超過抗栓治療的獲益，因此不影響抗栓。
既往證據和經驗提示，局限腦葉CMBs以及CMBs負荷抗栓治療出血性卒中風險顯著增加，部分患者獲益可能被出血風險抵消，識別出血風險高的患者並給予個體化決策非常關鍵，尤其一級預防中需要注意。
CMBs可作為抗栓治療出血危險因素之一納入出血風險評估體系，未來需要抗栓治療獲益和風險的大樣本前瞻性RCT，能夠更加精準地指導臨床工作。