暈厥是臨床常見的症狀，但其病因多種多樣，臨床常見的類型包括神經源性暈厥、心源性暈厥、血管迷走性暈厥等。那麼，臨床醫生該如何診治暈厥呢？
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
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病例回顧
患者老年女性，80歲，因吞咽導致暈厥2個月入院。主訴近2個月，在進食固體或液體食物後出現心悸、面部潮紅，繼而出現暈厥。既往有高血壓病、甲狀腺功能減退病史。最初檢查評估包括心電圖、經胸超聲心動圖、心臟負荷試驗、神經系統查體、頭顱MRI、食管吞咽功能檢查及鋇劑食管造影均未見明顯異常。
24小時動態心電圖發現了與症狀相關的複雜窄QRS波心動過速和房室傳導延遲。心電圖提示為房速（圖1），心率約200次/分。在房速前後還觀察到竇律減慢，以及與房速P波形態相同的多個房性早搏。
圖1 動態心電圖顯示與吞咽和暈厥相關的窄QRS波心動過速
應用美托洛爾和氟卡尼治療後，患者暈厥的發生頻率和嚴重程度沒有明顯改變，患者由於症狀持續存在而害怕進食，導致體重減輕7kg。患者接受了電生理檢查，程序性心房刺激、異丙腎上腺素輸注和冷食鹽水注入食道均未能誘發房速。
應用三維電生理導航系統（CARTO3系統）進行電生理標測，當圓形標測導管放置在右上肺靜脈中時，描記出在P波發生之前48ms早期激活的遠場心電（圖2A）。這提示右心房（RA）或上腔靜脈（SVC）起源。圓形標測導管放置在SVC中，近場和遠場電描記圖反轉（圖2B和C），提示PAC來源於SVC。然後，使用射頻消融在靜脈-心房交界處隔離SVC。在遠離PAC早期激活部位的RA-SVC交界區消融過程中誘發了房速（圖2D）。射頻治療後隨訪11個月，患者沒有再因吞咽誘發異常症狀。
圖2 電生理檢查結果
A：圓形標測導管（Ls）置於右上肺靜脈（RSPV）中。第一個搏動是竇性心律，第二個波動是房性早搏（PAC）。RSPV記錄到了早期遠場房電圖（箭頭），隨後在PAC中記錄到肺靜脈電位（三角）。這提示在本病例中，右心房（RA）或上腔靜脈（SVC）是心動過速的來源。
B：圓形標測導管（Ls）置於SVC。第一個搏動是竇性搏動，在Ls導管上顯示兩組信號。為了確定這些信號的來源，使用ABL導管從高RA進行起搏（第二次搏動）。第一組信號（箭頭）隨著RA的捕獲被「拉入」起搏峰值，表明這代表右心房信號。因此，剩餘的電描記圖被確定為SVC電位（三角）。
C：圓形標測導管（Ls）置於SVC。第一個搏動是竇性搏動，然後是PAC。竇性心律首先激活右心房（箭頭），然後被SVC電位（三角）激活。這種模式在PAC時被逆轉，SVC電位的激活先於右心房信號的激活。「近場和遠場電描記圖反轉」現象證明了PAC起源於SVC。
D：隔離SVC後SVC-心房交界處消融時SVC的自律性(箭頭)。進入SVC的通道被阻斷。
臨床上吞咽誘發的暈厥還是比較罕見的，而且其機制仍不明確。吞咽可誘發緩慢性和快速性心律失常，其中由迷走神經興奮誘發緩慢心律失常的報道較為多見，快速心律失常者相對少見。
吞咽引起的快速性心律失常的機制包括自主反射（副交感神經或交感神經介導）和進入食道的食物對心房的機械刺激。患者的胸部CT顯示食道並不靠近房速的起源部位SVC（圖3A），並且症狀的嚴重程度與進食食物類型也沒有明顯的相關性，因此考慮神經反射可能是導致房速發生的機制。
圖3 A：上腔靜脈（SVC）、右上肺靜脈（RSPV）和食道的解剖關係（箭頭）。B：SVC和主動脈腔靜脈神經節（aortocaval ganglion）的解剖關係 。
食管機械感受器激活可能會激活迷走神經，信號輸入到自主神經中樞，包括孤束核，這反過來刺激迷走神經輸出衝動到心臟神經節叢（GP）。SVC後內側壁與升主動脈前外側壁之間的主動脈瓣凹陷處存在主動脈腔靜脈GP，可能發揮潛在作用（圖3B）。主動脈腔靜脈GP從迷走神經接收節前副交感神經元，GP的節後神經元支配心房和SVC。刺激GP已被證明可縮短動作電位的持續時間並誘導胸靜脈快速放電，從而觸發房速。
心血管疾病是暈厥的常見原因。因此，在暈厥患者的評估和處理中，心血管檢查是一個至關重要的部分。心律失常導致的暈厥多是由於緩慢性心律失常導致的，常伴有器質性心臟病。快速心律失常導致的暈厥可能在無症狀期心電圖無明顯異常，初始評估時沒有器質性心臟病的存在，容易被忽略。只有細心觀察，完善檢查，抽絲剝繭，最終才能發現真正的病因。
參考文獻
[1] Hu TY, Kapa S, Cha YM, Asirvatham SJ, Madhavan M. Swallow-induced syncope: A case report of atrial tachycardia originating from the SVC. HeartRhythm Case Rep. 2015 17; 2(1): 83-87.
[2] Undavia, M., Sinha, S., and Mehta, D. Radiofrequency ablation of swallowing-induced atrial tachycardia: case report and review of literature. Heart Rhythm. 2006; 3: 971–974.
[3] Tada, H., Kaseno, K., Kubota, S., Naito, S., Yokokawa, M., Hiramatsu, S., Goto, K., Nogami, A., Oshima, S., and Taniguchi, K. Swallowing-induced atrial tachyarrhythmias: prevalence, characteristics, and the results of the radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 2007; 30: 1224–1232.
[4] Lu, Z., Scherlag, B.J., Niu, G., Lin, J., Fung, K.M., Zhao, L., Yu, L., Jackman, W.M., Lazzara, R., Jiang, H., and Po, S.S. Functional properties of the superior vena cava (SVC)-aorta ganglionated plexus: evidence suggesting an autonomic basis for rapid SVC firing. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010; 21: 1392–1399.
[5] Hou, Y., Scherlag, B., Lin, J., Zhang, Y., Lu, Z., Truong, K., Patterson, E., Lazzara, R., Jackman, W., and Po, S.S. Ganglionated plexi modulate extrinsic cardiac autonomic nerve input. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 61–68.