臨床上我們面對反覆短暫發作的位置性眩暈/眼震患者時，首先要進行變位試驗（D-H test、Roll test、懸頭位等），來確診患者是否為BPPV。那麼這些位置性眩暈/眼震患者就一定是BPPV嗎？其實並不一定。筆者的臨床資料數據顯示，門診就診的短暫反覆發作性的位置性眼震患者，大約一半的患者其實並不是BPPV，此時面對這樣的患者，可能很多醫生在下診斷時還是會先在BPPV後面打個「？」，然後通過反覆的變位試驗、手法復位、長期隨訪來「力爭」刪掉這個「？」。
可大家是否想過，正是這個「？」的存在，導致目前臨床上BPPV診斷的嚴重泛化。那麼面對這樣的可疑「BPPV」患者，我們應該如何通過輔助檢查和藥物治療來給患者一個更接近真相的診斷呢？同時應該如何把握輔助檢查和藥物治療的「度」？
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什麼樣的「BPPV」患者需要儀器檢查？1. 反覆復發的BPPV患者
BPPV患者的短期復發率為20%，18個月以上的復發率可達50%。如果遇到數年內每年發作數次或者一年內反覆發作很多次的BPPV患者，考慮「脆性耳石」的患者，需要進行前庭功能檢查（VNG，vHIT，VEMP等），分析患者反覆發作的病因，是否存在半規管或者橢圓囊斑功能異常，如有，應該給予相應的藥物治療，降低復發頻次。
2. 反覆復位後眼震不變/沒有完全消失的患者
對於反覆復位後眼震不緩解/不完全消失，或者緩解後第二天再次出現的可疑BPPV的患者，應該進一步檢查頭顱影像學和前庭功能檢查，分析患者到底是否是BPPV？是否是繼發性BPPV？查找深層次病因，排除CPPV等中樞問題。
3. 反覆復位後眼震變向（定向性/純垂直/反向）的患者
臨床上，常見的反覆復位後眼震變向的患者，需要考慮以下幾種情況：（1）耳石轉管，最常見的是後半規管BPPV和水平半規管BPPV之間的轉管，如後半規管BPPV行Epley復位後轉為水平半規管BPPV管石症，水平半規管BPPV行Gufoni復位後轉為後半規管BPPV等。（2）變位試驗全程定向性眼震，但是患者在靜坐位卻沒有自發性眼震，此類患者需要行前庭功能檢查、頭顱影像學檢查，排除外周性前庭功能損傷及中樞性疾病。（3）D-H test誘發體位出現下跳性眼震，坐起出現上跳性眼震，這種情況除了需要考慮可能為少見的前半規管BPPV外，還需要排除CPPV，應行頭顱MRI檢查，避免耽誤患者治療。（4）變位試驗出現純垂直眼震或者純扭轉眼震，應行頭顱影像學檢查，排除中樞問題。
4. 不典型的位置性眼震患者
對於不典型的位置性眼震患者，復位治療效果差甚至完全沒有緩解的患者，應再次追問既往病史、詳細查體、進行前庭功能檢查、頭顱內耳影像學檢查，排除其他疾患。這種復位無效的不典型的位置性眼震包括：（1）Roll test單側出現向地/背地/扭轉眼震，（2）D-H test出現單側/雙側的垂直下跳（可伴扭轉）眼震或純扭轉，（3）位置試驗出現速度緩慢、沒有明顯增減速的持續性眼震等。
5. 既往有其他頭暈疾病病史（突聾/hunt綜合徵/VN/VM/MD等）
如果BPPV患者既往有符合突聾/hunt綜合徵/VN/VM/MD疾病診斷標準的頭暈/眩暈發作病史，應行聽力學檢查、前庭功能檢查、頭顱影像學檢查，尋找本次BPPV發病可能的繼發因素，確診相應疾病並給予相應治療。
6. 既往有特殊類型頭暈發作的BPPV患者（暴力外傷/強聲/壓力/刻板誘發等）
如果BPPV患者來診時，雖然已經行變位試驗確診為BPPV，且復位有效。但如果患者有特殊誘發因素，如暴力外傷/強聲/壓力/運動後誘發眩暈，或者刻板性的短暫頭暈發作，應行前庭功能檢查、顳骨薄層CT、內聽道核磁檢查，排除可能的內耳畸形（如大前庭導水管等）或內耳骨裂疾病（三個半規管、耳蝸等骨質裂隙導致的頭暈眩暈）、CPA區血管神經壓迫脫髓鞘導致的前庭陣發症等。
需要提醒各位，很多醫院的顳骨CT平掃雖然是以0.5mm或者0.625mm來檢查，但最終的列印成片層間距卻很厚，信息丟失嚴重，建議與CT室溝通，直接行半規管斜面重建，以便更好的觀察內耳骨質的缺損情況（Poschl位：垂直於顳骨長軸；Stenvers位：平行於顳骨長軸，見圖1）。
7. 伴有中樞症狀體徵的患者
表現為位置性眩暈的可疑BPPV患者，特別是復位效果不好的患者。作為耳科醫生，也應該進行簡單的關於中樞神經系統損傷相關的病史詢問和查體，如伴發後枕部頭痛病史、12對顱神經損傷的症狀、四肢肌力檢查、共濟失調檢查、眼動檢查等。一旦發現可疑的中樞神經系統損傷症狀、體徵，應立刻請神經內科會診，行相關影像學、化驗等檢查，排除中樞性疾病。
什麼樣的BPPV患者需要藥物治療？1. 反覆復發的BPPV患者
這樣的患者可能存在內耳微環境紊亂、內耳供血功能障礙，需要進行相應的藥物治療，力爭降低復發率。
2. 合併其他頭暈疾病的患者
合併突聾/hunt綜合徵/VN/VM/MD等患者，BPPV的出現可能有這些「上層」疾病的因素，因此應給予相應的針對性治療，從而降低BPPV的復發率。
3. 前庭功能異常的患者
急性或慢性的單側/雙側前庭功能下降患者，可能由於橢圓囊斑的功能異常，引起耳石異常脫落，從而繼發BPPV。遇到這樣的患者，除給予耳石復位治療外，也應該給予促進外周前庭功能損傷恢復、促進中樞前庭功能代償的藥物治療。
4. 老年BPPV患者
老年BPPV患者其中樞前庭代償功能較年輕人要明顯低下，此類患者行耳石復位後應給予促進代償的藥物治療，降低殘餘頭暈對患者生活帶來的影響。
5. 性格細膩敏感焦慮或更年期的患者
此類患者對BPPV的恐懼心理可能較為嚴重，即使復位完成，也可能出現焦慮、害怕引起的位置性頭暈，在給予心理安慰、前庭康復的同時，必要時也可以給予一些抗焦慮、鎮靜藥物治療，緩解患者的緊張情緒，提高生活質量。
6. 發作-就診間期較長的患者
在臨床工作中發現BPPV患者首次發作-首次就診間期越長，復位後越容易出現頭暈殘留。分析原因，Faralli認為，當患者BPPV發作並引起雙側前庭張力不平衡時，可誘發一個新的中樞性自適應過程。無法完全溶解的耳石團塊在內淋巴液中存在的時間越長，這種中樞自適應就越穩固的被建立起來。患者經手法復位後，這種已經相對穩固的中樞自適應需要「艱難」的重新開始「自適應」，這個過程中就可能殘留較長時間的頭暈症狀。因此，為了儘快建立「再適應」，應給予一些促進前庭功能代償的藥物治療。
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