2020年2月，歐洲神經病學研究院（EAN）發布了昏迷以及其他意識障礙的診斷指南。獲得性腦損傷和急性或意識障礙（DoC）患者的管理通常具有挑戰性。現有支持昏迷和其他DoC診斷決策的證據有限，但仍在進一步積累中。本指南通過回顧昏迷以及其他疾病評估的科學證據，強調了對患者進行徹底和反覆的多峰成像評估以檢測評估DoC患者潛在意識的必要性，總結了床旁檢查技術、功能性神經影像學和腦電圖（EEG）診斷的最新建議。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
01 臨床檢查
PICO 1-3主要涉及臨床症狀
PICO 4-8為臨床評分量表。
PICO 1 檢查者是否應該打開患者的眼瞼，以診斷無自發睜眼的DoC患者的隨意眼球運動？
推薦意見：
儘管缺乏合格的研究，但要評估隨意眼球運動的跡象，關鍵是使患者的眼睛被動睜開，而不是自發或刺激引發的睜眼（低證據水平，強推薦）。EAN工作組成員的經驗表明，忘記這一簡單的建議是可能會漏診閉鎖綜合徵。在評估患者意識跡象之前，患者需要適當地被喚醒。
PICO 2 醫生是否應該用鏡子來診斷視覺追蹤？
推薦意見：
考慮到鏡子是一種方便的床邊工具，建議在DoC患者中始終使用它來診斷視覺追蹤（低證據水平，強推薦）。在進行視覺追蹤測試時，有必要排除皮質性失明、視神經結構損傷和中樞/周圍動眼神經麻痹。定期的重新評估很重要，因為意識水平可能出現快速波動。如果使用鏡子未引起患者反應，可以使用其他刺激物，例如顯示患者本人/親屬/個人物品的照片。
PICO O 3 是否應該觀察自發性運動行為來診斷DoC患者的意識體徵?
推薦意見：
儘管缺乏合格的研究，但可以觀察並記錄患者自發運動行為和無意識運動反應，包括拔管、抓鼻子、抓床單、交叉腿和局部活動，因為這些可能反映了更高水平的殘留意識（極低證據水平，弱推薦）。
PICO 4 是否應該採用CRS-R量表診斷DoC患者的意識水平？
推薦意見：
由於CRS-R量表可免費獲得，建議使用CRS-R對意識水平進行分類（中等證據水平，強推薦）。
PICO 5 是否應該重複意識水平的行為評估（如果是的話，多久一次）來診斷DoC患者的意識水平？
推薦意見：
工作組建議用全面無反應性量表（FOUR評分）來評估ICU中DoC患者的意識水平，而不是GCS（中等證據水平，強推薦）。
PICO 6 是否應該使用全面無反應性量表（FOUR評分）來診斷ICU內DoC患者的意識水平？
推薦意見：
工作組建議用FOUR評分來評估ICU中DoC患者的意識水平，而不是格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）（中等證據水平，強推薦）。儘管FOUR評分比CRS-R量表敏感度低，但是因為ICU的時間通常有限，而且患者需要插管，對於ICU中的臨床醫生和護理人員的頻繁評估而言，FOUR評分更為方便。與GCS評分相比，FOUR評分包括了對眼球運動的評估，可以減少閉鎖綜合徵和MCS的誤診，並且可以更準確區分昏迷患者和甦醒患者。
PICO 7 經修訂的NCS-R （Nociception Coma Scale -， NCS-R）是否應該用於診斷DoC患者可能出現的不適或痛感症狀?
推薦意見：
建議考慮將NCS-R用於對不適症狀的定期監測（極低證據水平，弱推薦）。
02 功能性神經影像學
PICO 1-3：靜息狀態PET和fMRI；
PICO 4-6：被動運動和主動運動fMRI模式；
PICO 1 靜息狀態PET應用於DoC患者潛在意識的診斷嗎？
推薦意見：
靜息狀態FDG-PET可作為對無反應患者進行多峰成像評估的一部分（低證據水平，弱推薦）。
PICO 2 是否應使用靜息狀態f-MRI來診斷DoC患者的潛在意識跡象？
推薦意見：
如果需要使用標準的臨床（結構）核磁共振資料，則建議在多模式評估中加入靜息狀態f-MRI序列（低證據水平，弱推薦）。
PICO 3 是否應該使用默認模式網絡來診斷DoC患者的潛在意識跡象？
推薦意見：
如PICO 2所述，建議在提示標準（結構）MRI時，加入靜息狀態fMRI序列作為多峰成像評估的一部分；但是，默認模式網絡只是幾種靜息狀態fMRI網絡中的一種，可用於補充DoC患者的行為評估（低證據水平，弱推薦）。
PICO 4 是否應該使用被動運動fMRI模式來診斷DoC患者的潛在意識跡象？
推薦意見：
鑒於所用模式的效應小且存在異質性，僅建議在研究中使用被動fMRI模式（低證據水平，弱推薦）。
PICO 5 主動運動fMRI模式是否應該用於診斷DoC患者的潛在意識跡象？
推薦意見：
建議主動運動fMRI模式應被視為非床旁遵循指令的患者多峰成像評估的一部分（中等水平證據，弱推薦）。主動運動fMRI可使認知運動分離的的患者遵循指令，重要的是，沒有遵循指令並不能證明無意識存在。因此主動運動fMR對檢測昏迷患者的潛在意識有很高的特異性，但靈敏度很低。
PICO 6 應該使用生理刺激和/或熟悉的生理活動來診斷經fMRI檢查的DoC患者的潛在意識跡象嗎？
推薦意見：
因此，建議在使用功能磁共振成像（fMRI）對DoC患者進行檢查時，應使用生理刺激（極低證據水平，弱推薦）。
03 基於腦電圖的技術：TMS-EEG和誘發電位
PICO 1 臨床標準腦電圖大體分析能否區分昏迷和植物狀態（VS/UWS）與最小意識狀態（MCS）？
推薦意見：
對臨床標準腦電圖進行大體分析，可能會檢測到具有殘存意識的患者，特異性高但敏感性差（低證據水平，強推薦）。
PICO 2臨床標準EEG（<32個電極）的非可視（即數值）分析能否區分昏迷和VS / UWS與MCS？
推薦意見：
尚不建議對標準腦電圖進行非視覺（即數值）分析，以區分VS / UWS和MCS（極低水平證據，微弱推薦）。
PICO 3 與臨床檢查相比，睡眠腦電圖（EEG）是否有助於區分昏迷和VS/UWS與MCS？
推薦意見：
睡眠腦電圖作為多峰成像評估的一部分，可用於區分VS/UWS和MCS（低證據水平，弱推薦）。
圖 昏迷甦醒量表修訂
PICO 4 與臨床檢查相比，高密度EEG（如≥32個電極）能否區分昏迷和VS/UWS與MCS？
推薦意見：
作為多峰成像評估的一部分，應考慮對高密度EEG進行定量分析，以區分VS/UWS和MCS（中等水平證據，微弱建議）。高密度EEG和低密度EEG的活動模式可識別認知運動分離的患者，讓其遵循指令。高密度EEG對潛在意識的檢測有很高的特異性，但靈敏度很低。
PICO 5與臨床檢查相比，認知誘發電位能否區分昏迷和VS/UWS與MCS？
推薦意見：
區分VS/UWS和MCS的認知誘發電位可作為多峰成像評估的一部分（低證據水平，弱推薦）。
PICO 6 與臨床檢查相比，使用顱磁刺激（TMS）進行EEG的模式是否有助於區分昏迷和VS/UWS與MCS嗎？
推薦意見：
作為多峰成像評估的一部分，應考慮使用TMS-EEG區分VS/UWS和MCS（低證據水平，弱推薦）。
醫脈通編譯自：D. Kondziella, K. Diserens, A. Bender.et al.European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. EAN GUIDELINE ON COMA AND DISORDERS OF CONSCIOUSNESS.