晨讀總結：盧志傑
校審：王津存，申永國
晨讀整理團隊：梁新明，李芳，姜映維，王賞、李惠明，孟慶貴、李張霞、許丹丹、解洪榮、譚小林、劉禮泉、郭陽等
導讀
醫脈神經每周五個工作日都有雷打不動的早餐病例學習，每天3個短小精悍的小case，每天掌握3個知識點。每個群的群主輪流提供早餐病例，感謝各位群主及老師們的辛苦付出，也感謝參與討論的眾多群友。大家思想的碰撞，產生了無數的智慧火花，常在群里逛逛，每天都有新的收穫。上周的精彩晨讀病例摘選如下。
病例1
（病例提供：王芳 東莞市人民醫院）
患者， 女， 55歲。主訴：反覆頭暈半年， 再發並失眠2天。
頭顱MRI可見雙側側腦室旁，皮質下廣泛白質病變，左側側腦室旁等散在軟化灶。冠狀位FLAIR提示：雙側顳葉皮質下白質高信號。
診斷：伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）
病例討論：
臨床並沒有提供太多信息，但從影像學看來，符合腦小血管病的表現。獲得性、遺傳性病因均有可能。值得注意的是顳葉皮層下白質病變，即所謂的「O』Sullivan sign」，顳極白質T2/FLAIR呈高信號是CADASIL的特徵性表現，也稱為O』Sullivan征，在皮質下動脈硬化性腦病中無此現象，對本病的診斷敏感度為89％，特異度為86％。O'Sullivansign最早由O'Sullivan等人報道。該徵象在皮層下動脈硬化性腦病當中是比較少見的。綜上，遺傳性腦小血管病，尤其是CADASIL的診斷應該是重點考慮的。（關於該徵象請參考：神經梅毒、大腦中動脈閉塞、神經纖維瘤病丨3分鐘讀片· 第10期）
CADASIL：該病是一種遺傳性小動脈疾病。是位於19號染色體上Notch3基因突變所致的遺傳性腦小血管疾病。
臨床表現：1、 偏頭痛；2、卒中；3、痴呆；4、情感障礙、抑鬱症、癲癇及突聾。
影像學表現：CT、MRI可發現皮質下白質內、腦室周圍、基底節、 腦幹（ 有時累及）出現局灶性、彌散性和融合性病灶。MRI更敏感， T1呈低信號，T2呈高信號。MRI改變可出現在臨床症狀之前，並隨時間呈進行性發展。
基因檢測：可發現Notch3基因突變。
皮膚活檢：皮膚血管可見顆粒狀嗜酸鋨物質。
CADASIL已多次出現在晨讀當中，可以說是個「常見病」了。希望大家能夠掌握。
病例2
（病例提供：王芳 東莞市人民醫院）
患者，女，53歲。主訴：被發現精神異常2天。查體：右側巴氏征（ +）。
診斷：氟乙醯胺中毒
氟乙醯胺是一種高效劇毒的有機氟殺蟲、殺鼠農藥，是一種神經毒物。該物質的特效解毒劑為乙醯胺。人體中毒後可出現頭暈、 頭痛、 意識障礙、 癲癇、 精神異常、 周圍神經病、 植物神經功能障礙、智力下降甚至死亡。
影像學上主要累及側腦室旁、胼胝體、半卵圓中心，主要表現為局灶性和廣泛性腦細胞性水腫，相應部位腦細胞性水腫主要表現為DWI高信號改變，伴或不伴有長T2信號影和FLAIR高信號改變。也可見脫髓鞘改變，常見於側腦室旁腦白質及半卵圓中心部位呈對稱分布。
該例給出橋臂和基底節兩個層面的DWI及ADC序列來看雙側橋臂、胼胝體膝、內囊後肢、皮質下白質對稱性細胞毒性水腫改變，提示中毒、代謝機制。臨床當中遇到類似影像不一定能錨定毒物，這時追問病史，行代謝產物的毒物篩查就顯得尤為重要。此例患者通過血、尿液查出氟乙醯胺中毒。但看雙側橋臂對稱彌散受限，尚需要與低血糖、梗死等鑑別。
病例3
（病例提供：王芳 東莞市人民醫院）
患者， 55歲男性。因「家屬發現意識不清3天」入院。有抑鬱症病史。口服抗抑鬱藥物1年。
診斷：交叉性小腦神經機能聯繫不能（crossed cerebellar diaschisis，CCD），癲癇持續狀態
CCD是指一側大腦半球病變時，對側小腦半球出現的血流量減少、葡萄糖氧化代謝水平下降，甚至交叉性小腦萎縮(crossed cerebellar atrophy，CCA)。
神經機能聯繫不能(diaschisis)最早由Monakow在1914年提出，是指與腦部原發病變存在纖維聯繫的遠隔部位出現一過性功能障礙的現象。已有大量研究發現，在腦梗死以外，多種幕上病變可以引起CCD，腦出血、腫瘤、癲癇發作、腦炎等導致CCD均有報道。
本例患者頭顱MRI DWI序列可見左側大腦半球沿皮質分布瀰漫性高信號，提示水分子彌散受限、細胞毒性水腫，考慮與反覆癲癇發作有關。癲癇發作的神經影像學改變與以下因素有關：一是神經元異常同步放電，代謝率升高，儘管此時局部血流有代償性增加，但仍存在代謝與血流不匹配，皮質神經元處於相對缺氧狀態；二是興奮性神經遞質的神經毒作用，如谷氨酸作用於N－甲基－D－天冬氨酸受體，通過鈣離子內流、線粒體功能障礙等機制介導神經元損傷；三是癲癇發作導致血腦屏障受損。前兩者可以引起細胞毒性水腫，後者則導致血管源性水腫。
本例患者DWI序列右側小腦半球高信號為癲癇持續狀態引起的CCD改變。MRI DWI序列能早期發現水分子彌散受限，臨床應用廣泛，檢查快捷，可以作為早期發現CCD的一種手段。
目前，CCD的發生機制尚不完全明確，多數研究者認為與皮質－腦橋－小腦通路(cortico－ponto－cerebellar pathway)功能損傷有關，小腦通過皮質－腦橋－小腦通路接收對側大腦半球的神經傳入。不同病因導致CCD的機制可能存在差異，在腦梗死患者，皮質－腦橋－小腦通路受損後對側小腦皮質浦肯野細胞及小腦深部核團谷氨酸能神經元功能活性下降，並最終引起血管收縮血流量下降；在癲癇患者，興奮性神經遞質的神經毒性作用可能也參與了CCD的發生。也有研究者認為，CCD與皮質－丘腦－小腦、齒狀核－紅核－丘腦等通路有關。
參考文獻：中華神經科雜誌, 2017,50(03): 223-224
病例4
（病例提供：趙堯輝 唐山開灤總醫院；梁新明 南陽市中心醫院）
男 53歲 進行性四肢麻木、行走不穩10月余。
治療前：
治療後：
診斷：Erdheim-Chester病
該患者應用維羅非尼治療6個月後病灶明顯吸收減少。維羅非尼可選擇性阻斷BRAF（原癌基因）V600突變細胞的信號傳導通路。
Erdheim-Chester病（ECD）是一種罕見的非朗格漢斯細胞組織細胞增生症，亦稱為脂質肉芽腫病。ECD是一罕見而有潛在致死性的病變。可侵及包括骨骼在內的許多系統。
臨床表現：骨骼表現：骨痛是最常見的表現，多發生於下肢骨。骨幹和干骺端對稱性密度增加是特徵性X線表現。骨髓內有含脂質的泡沫細胞(組織細胞)或骨外組織細胞聚集是組織學特徵。
神經系統表現：最常見為中樞性尿崩症，其次為小腦症狀，還可表現為顱內占位等。MRI上常見腦幹及小腦病灶，可強化。可分為：浸潤性改變（如結節或占位），腦膜改變，混合性改變（浸潤及腦膜改變共存）。
眼部症狀：可出現球後脂肪和視神經鞘的浸潤，以及球後、球內可有突眼征。偶出現雙目失明。還可出現全身多系統及部位損害。如腎臟、肺、心血管系統、後腹膜等。
診斷及治療：依據長骨影像學及骨外組織活檢確診。無十分有效治療方案。預後差。
參考文獻：Gupta S, Damon L, Gelfand JM. Progressive neurological impairment and an enhancing brainstem lesion in a middle-aged man. JAMA neurology. 2019
病例5
（病例提供：：趙堯輝 唐山開灤總醫院；梁新明 南陽市中心醫院）
男，57歲，雙手協作困難、行走時轉身不能1月；既往飲酒史30年，1-1.6斤/天。
磁共振提示胼胝體長T1長T2信號，FLAIR、DWI高信號，ADC低信號。矢狀位T1可見胼胝體中心低信號，形似「夾心三明治」。
診斷：Marchiafava–Bignami 病（MBD）
病例討論：
MBD是一種與酒精中毒有關的罕見疾病，其特徵是胼胝體的脫髓鞘和壞死。由於臨床症狀異質性較強，包括急性、亞急性起病的認知障礙，步態障礙，偏癱，甚至昏迷和死亡，因此早期識別神經影像學特徵對於診斷和治療至關重要。
典型病變多累及胼胝體的體部，其次為膝部，再次為壓部，整個胼胝體可以受累。胼胝體變性可分為三層，中央部分最常受累，背側和腹側不受累，壞死後出現囊性變，呈「三明治樣」改變。其他白質纖維束如白質前、後聯合及皮質脊髓束可以受累。大腦半球白質、小腦中腳受累十分罕見，皮質下U型纖維常不受累。
病例6
（病例提供：洪安輝 台山市醫院）
患兒男性， 5歲，主訴：進行性四肢乏力1年余，氣促20天。
頭顱CT可見雙側小腦、頂枕葉皮質下白質對稱、大片低密度。其中頂枕白質、內囊後肢可見明顯高密度影，提示鈣化。
診斷：X-連鎖的腎上腺腦白質營養不良（X-linked adrenoleukodystrophy，ADL）
病例討論：
1、 ALD 是過氧化物酶體疾1 病中最常見的一種疾病，呈 X-連鎖隱性遺傳，男性多見，女性雜合子也可以出現症狀;主要侵犯大腦、腎上腺等。其預後差，大多數患者在發病後1 ～4年死亡。
2、 臨床上常表現為中樞神經系統功能損害及腎上腺皮質功能減退。神經症狀和腎上腺症狀可同時或相繼出現，並可能單獨存在。
3、 頭顱 MRI表現具有特徵性的影像學改變是雙側頂枕區白質內對稱分布的蝴蝶狀長的 T1、T2 信號，再進行增強檢查時能發現病灶周圍可呈鑲邊樣強化；如果病變進一步進展， 病灶的累及範圍可以由腦組織後部向前部發展。早期常常表現有胼胝體壓部受累。腦幹皮質脊髓束受累是ALD的特徵性改變，可以作為 ALD與其他腦白質病變相鑑別的依據。
4、 ALD 的診斷目前國內主要依靠臨床表現和頭顱 MRI影像學檢查。關於ADL「蝴蝶樣」頭顱MRI表現，大家大都耳熟能詳。但CT表現提及較少。此例患者當中，可見病灶區域白質廣泛散在鈣化。把很多老師引到了一些特殊宮內感染上。關於ADL的鈣化報道很少。零星的文獻要麼年代久遠，要麼不是英文，帶來理解上的困難。總之，ADL鈣化屬於該病較為罕見的表現，關於機制也研究甚少，有文獻稱「鈣沉積通常發生在疾病的晚期，鈣沉積與活躍脫髓鞘區域、海綿狀巨噬細胞和反應性星形細胞有關」（用有道翻譯的西班牙文）。
參考文獻：Rev Neurol. 2018 Apr 1;66(7):237-240. AJNR Am J Neuroradiol. 1983 Jul-Aug;4(4):951-4.
病例7
（病例提供：於小榮 臨汾市人民醫院）
女性，34歲，主訴：頭暈、行走不穩2天。無發熱、頭痛、嘔吐。查體：右側肢體肌力5-級，病理征陰性。
CT可見雙側丘腦低密度伴輕微腫脹，，左側為著，三腦室受壓。右側枕葉稍低密度。
診斷：顱內靜脈血栓形成。
T1序列可見雙側丘腦長T1信號，直竇走行區域高信號（第一行紅色箭頭），T2、FLAIR、DWI、ADC對應區域高信號。最後一行增強序列提示：右側橫竇區域及小腦幕、雙側丘腦均有不同程度強化。
補充資料：
8MRV、DSA大靜脈及直竇等深靜脈均無明顯顯影，提示血栓形成
診斷：顱內靜脈血栓形成
病例討論：
該例通過CT和MRI平掃，診斷並不是特別困難。DWI及ADC可見左側丘腦信號混雜，提示可能存在出血。作為與腫瘤的鑑別。可能造成困惑的就是病灶及小腦幕強化的模式。
病例8
（病例提供：病例提供 楊笑寧夏醫科大學總醫院）
女性，32歲，進行性行走不穩、雙下肢麻木、無力12年。
診斷：伴脊髓、 腦幹受累及腦白質乳酸升高的腦白質病(Leukoencephalopathy with Brain Stem and Spinal Cord Involvement and Lactate Elevation,LBSL)
補充資料：
病例討論：
LBSL是一種罕見的常染色體隱性遺傳性腦白質病，多見於兒童或青春期患者，可以成年發病，其突出臨床表現為深感覺減退、下肢痙攣性癱瘓、小腦性共濟失調。
頭顱MRI是診斷LBSL的重要檢查手段，延髓、小腦下腳較為對稱性DWI高信號及脊髓後索長節段病變是LBSL較為特異的影像學表現。需要與亞急性聯合變性等波及後索的疾病相鑑別。
臨床遇到此類病人，應想到LBSL的可能。DARS2基因檢測有助於確定診斷。
病例9
（病例提供：薛慧如 山西醫大第一醫院）
37歲，女患，反覆頭暈伴肢體無力12年，右眼視力下降10年，記憶力減退5年。
2017年：MMSE：18，MoCA 10，HAMA：19，HAMD：25
診斷：多發性硬化
病例討論：
2009年頭顱MRI FLAIR可見雙側側腦室旁白質高信號，其中散在病灶垂直側腦室，呈「Dawson finger sign」（紅色箭頭）。雙側顳葉、海馬皮質下白質及近白質區域可見高信號。
2010年兩側頸髓MRI提示，C3-4節段髓內高信號，稍腫脹，提示新發病灶。
2017年頭顱MRI FLAIR可見側腦室較前擴大，白質病變範圍擴大且模糊成片，雙側顳葉、海馬萎縮。
根據影像學表現，再結合病史，診斷多發性硬化問題不大。但如此長病程的MS腦白質、腦萎縮改變，大家可能見的不多。如果沒有充分的臨床信息，只看2017年的影像學，可能要鑑別諸如感染、遺傳、代謝等疾病，會帶來很多干擾。另一方面體現了隨訪的重要性。
病例10
（病例提供：姜宏佺 哈醫大附屬第一醫院）
36歲男性，雙下肢無力進行性加重8年，伴言語不清，小腦性語言，上肢共濟差，下肢0級，雙病理征陽性。上小學5年級輟學，後先出現右下肢無力，再出現左下肢無力。曾大量服用安眠藥自殺未遂。
頭顱MRI FLAIR可見：雙側小腦半球、橋臂、中腦腹側、雙側內囊後肢高信號。
DWI可見沿錐體束走行區域彌散受限。
矢狀位T2提示小腦明顯萎縮，脊髓變細。
補充資料：
明顯色素沉著。
代謝篩查提示：極長鏈脂肪酸蓄積；促腎上腺皮質激素升高，提示腎上腺皮質功能減退。
診斷：腎上腺脊髓神經病
病例討論：
X-連鎖腎上腺腦白質營養不良症（X-linked adrenoleukodystrophy，X-ALD）是一種X性連鎖隱性遺傳病，主要累及腎上腺和腦白質，半數以上的患者於兒童或青少年期起病，主要表現為進行性的精神運動障礙、視力及聽力下降和（或）腎上腺皮質功能低下等。發病率為（0.5-1.0）/10萬，95％是男性，5％為女性雜合子，無種族和地域特異性。
其突變位點為Xq28，全長21kb，編碼745個胺基酸組成ABCD1，該蛋白參與過氧化物酶膜蛋白的合成。其發病機制為由於溶酶體過氧化物酶的遺傳缺陷，體內多種氧化酶活力缺失，導致細包過氧化物酶對飽和極長鏈脂肪酸（VLCFA）的β-氧化發生障礙，引起VLCFA在血漿和組織中異常堆積，尤其在腦和腎上腺皮質沉積。
大約三分之二的患者腎上腺皮質功能不全，可與神經系統症狀先後出見，約85％的患者神經系統症狀先於腎上腺皮質功能不全出現。表現為程度不同的視力下降、聽力障礙、智能減退、行為異常和精神障礙。90％的患者腦白質和腎上腺皮質均受暴。腎上腺功能不全表現為疲勞、食慾下降、體重減輕、血壓低、全身皮膚色素沉著等。其分型較多，主要有以下6型：兒童、青年及成人腦型，腎上腺脊髓神經病，單純Addison病及女性X-ALD或無症狀型。各型主要特點如下表：
該例患者當中，臨床主要以進行性精神、認知障礙，共濟失調、痙攣性截癱為主要表現，乳暈可見色素明顯沉著。頭顱及頸髓影像學提示：小腦白質，橋臂及腦幹、內囊的皮質脊髓束走行區域異常信號。代謝產物篩查提示極長鏈脂肪酸蓄積，激素檢測提示腎上腺皮質功能減退。雖沒有基因檢測，但足以提示腎上腺脊髓神經病的診斷。累及小腦並非X-ALD的常見表現，偶有小腦變異型的報道，是該例的特點之一。
結合病例6，我們已經學習了兩種類型的ALD，下次遇到您能認出他們嗎？
參考文獻：Orphanet J Rare Dis. 2012; 7: 51.以小腦腦幹為突出表現的成人型X-連鎖腎上腺腦白質營養不良症一例 中華神經科雜誌 2018年9月第51卷第9期
文章來源: https://twgreatdaily.com/Cqeq2m0BMH2_cNUgaWmS.html