導讀
在中華醫學會第二十二次神經病學學術會議上，來自四川大學華西醫院神經內科、腦血管病中心的劉鳴教授針對重症腦梗死和大面積腦梗死的診治進行了精彩地講解。
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重症/大面積腦梗死當前的問題
危害大：腦卒中最常見的類型是腦梗死（大約為80%），腦梗死結局最差的是重症或大面積腦梗死；
欠重視：由於治療效果差，被多數藥物臨床試驗排除在外；
去骨瓣減壓術：有證據但嚴重使用不足（國內＜14%），因為有創性、有風險、遺留殘疾且需要協調外科（國內的外科不積極）；
其他療法：研究少、樣本小，缺乏臨床試驗證據；
需要研究：我國腦梗死後1年隨訪顯示死亡率持續增高，提示重症腦梗死的院內有效處理和長期管理都值得重視和研究。
重症/大面積腦梗死的定義
1. 重症的界定
目前國內外對重症腦梗死的定義和相關術語都未曾統一，診斷標準也有所差異，但對於重症的界定，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分是評價缺血性卒中患者病情嚴重程度的指標，是診斷重症腦梗死的依據。
較多學者採用NIHSS評分＞15或者20分是比較常用的診斷重症腦梗死的界限。
但國內也有研究採用的是NIHSS評分≥7/9分來做為重症腦梗死的標準。
2. 重症腦梗死定義或診斷建議：
（1）重症腦梗死基於臨床表現進行定義：
優勢半球腦梗死NIHSS評分＞20分或非優勢半球梗死NIHSS評分總分＞15分
大腦半球GCS總分≤8分或小腦梗死總分≤9分
3. 大面積腦梗死的定義
（1）大面積腦梗死基於影像表現定義
梗死範圍較大（面積、體積）
通常由頸內動脈或大腦中動脈主幹、或二者同時閉塞
屍檢或影像學表現可證實
常導致嚴重腦水腫而致臨床重症表現
在臨床上，常常容易將大面積腦梗死和重症腦梗死相等同，但是這並不準確。因為重症是基於臨床表現進行的定義，而「大面積」卻是基於影像表現（梗死面積、體積）來定義。
因此，重症腦梗死不一定是大面積腦梗死，大面積腦梗死也不一定是重症腦梗死。但和重症腦梗死一樣，大面積腦梗死在國內外並沒有統一的診斷標準，劉鳴教授對於大面積腦梗死診斷的建議：
CT平掃：發病6小時內梗死區＞1/3大腦中動脈供血區或發病6小時-7天＞1/2大腦中動脈供血區、
MRI：發病6小時內MR-DWI顯示梗死體積＞80ml或發病14小時內梗死體積＞145ml作為診斷標準，如果是小腦的梗死，則可以考慮採用梗死直徑＞3cm作為定義。
4. 惡性腦水腫定義的建議
惡性腦水腫相當於大面積+重症腦梗死，大面積腦梗死的腦水腫進行性加重伴腦疝，導致嚴重神經功能缺損或昏迷，最終造成死亡或殘疾。
腦梗死後惡性腦水腫的早期預測
惡性腦水腫是重症腦梗死預測不良（死亡或殘疾）的主要原因，發生率約占總體腦梗死5%-10%。其治療困難，預後極差，保守治療病死率高達80%。去骨瓣減壓術為指南推薦的唯一有證據的特殊療法，但臨床應用率低於14%。因此，早期預測和預防非常重要。
1. 早期提示腦水腫進展和不良結局的臨床和影像學指標
臨床指標包括高齡、高血壓病史、早期噁心嘔吐、意識水平降低、優勢半球梗死NIHSS評分＞20、非優勢半球梗死NIHSS評分＞15；影像學指標包括超早期CT低密度區大小1/3大腦半球；DWI顯示發病6 h內梗死體積大於80ml,14h內大於145ml（DWI）多支血管區同時受累。
惡性前循環卒中評分（EDEMA）是預測腦水腫的早期模型，劉鳴教授團隊基於納入478例發病24小時以內的患者進行了惡性腦水腫的預測模型研究，對原有的EDEMA量表進行了改良。並對診斷流程進行了建議：
是否符合重症/大面積腦梗死？
是否適合靜脈溶栓？（是否梗死面積超過1/3大腦半球或NIHSS＞22-25分）
靜脈溶栓禁忌者，是否適合機械取栓（不橋接）？
不能取栓、溶栓者：評估是否為惡性腦水腫以及是否適合去骨瓣減壓術（神外會診）？
不能靜脈溶栓、取栓、去骨瓣減壓術者，規範化腦梗死治療。
重症腦梗死特殊內科治療需注意：
是否收入監護室：參照《中國重症腦血管病管理共識2015》結合各醫院條件；進入監護室後，按監護室原則先處理；
NIHSS評分＞15分者：不適用雙重血小板治療；
重症/大面積腦梗死：不適合早期抗凝，啟動時機待研究；
脫水治療：推薦甘露醇，但有待更多的研究；其他脫水劑及激素等研究較少，證據不足，有待更多研究。
平掃CT:依然是早期重症/大面積腦梗死早期診斷和病情變化評估的首選方法。
小結
重症腦梗死、大面積腦梗死是臨床個體化處理的重要問題；
其名詞術語、定義和診斷標準尚不統一，應該進行規範化；
惡性腦水腫一旦發生治療效果不好，應預防其發生並早期預測進行針對性干預，更好地改善預後（三級預防）；
內科治療：包括甘露醇、激素脫水劑的個體化使用尚待更多研究證據；
外科治療：去骨瓣減壓術可減輕嚴重殘疾和死亡，更深入的個體化使用指征研究仍有必要；
大量臨床問題還需要更多研究，為臨床恰當處理提供更多的證據。