李法美尼综合征患者罹患肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤，WES发现新型TP53胚系突变
上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML）是血管平滑肌脂肪瘤的一种罕见变异，主要由上皮样细胞组成，属于血管周围上皮样细胞肿瘤（PEComa）家族。大多数EAML发生于肾脏，原发性肝EAML似乎比肾EAML少见。大多数PEComas是散发性的，但可能与结节性硬化症（TSC）有关——这是一种常染色体显性遗传性疾病，其特征是TSC1或TSC2基因胚系突变。然而，此前曾报道过 5 名李法美尼综合征（Li-Fraumeni Syndrome，LFS）患者出现PEComas。LFS是一种遗传性癌症易感综合征，由抑癌基因TP53的胚系突变引起。本文报告了一位患有肝EAML和胰腺癌的 49 岁女性患者。由于患者在 30 岁时确诊患有双侧乳腺癌，因此研究人员进行了全面的基因分析，以确定与任何癌症易感综合征相关的基因变异。对患者血液样本进行了全外显子组测序（WES），发现了TP53（NM_000546.5）:c.708C>A的杂合胚系变异；肝EAML和胰腺癌组织样本的下一代测序（NGS）结果证实存在相同的TP53（NM_000546.5）:c.708C>A胚系变异。结合患者的早发性乳腺癌病史，符合 2015 年版Chompret LFS诊断标准。关于LFS中存在PEComa的病例报告很少，据研究人员所知，这是LFS患者中首例肝EAML的报告。
背 景
李法美尼综合征（Li-Fraumeni Syndrome，LFS）是一种罕见的常染色体显性癌症易感综合征，由Frederick P. Li和Joseph F. Fraumeni Jr于 1969 年首次描述。TP53胚系致病性变异于 1990 年被发现，并且仍是LFS的唯一已知原因。LFS的特点是罹患早发恶性肿瘤和多原发肿瘤的风险很高。肉瘤、乳腺癌、白血病、脑肿瘤和肾上腺皮质癌是最常见的恶性肿瘤，这些肿瘤统称为“LFS core”肿瘤。
已经制定了几套标准来识别可能携带TP53胚系突变的家族。经典的LFS定义包括先证者在 45 岁之前确诊患有肉瘤、一级亲属在 45 岁之前罹患任何癌症，以及一级或二级亲属在 45 岁之前患有任何癌症或任何年龄罹患肉瘤。Birch和Eeles描述了更宽松的临床定义，并用于描述“Li-Fraumeni样综合征”，其中包括不属于严格定义的特征。最近，法国LFS工作组制定了用于识别TP53胚系突变患者的替代标准，称为Chompret标准，该标准由Bougeard等人于 2015 年修订。Chompret标准对于先证者的癌症类型和发病年龄有更多限制，但允许存在阴性家族史。其中包括提示LFS的四种临床情况：家族中存在先证者（患有LFS肿瘤时年龄小于 46 岁[乳腺癌、软组织肉瘤、骨肉瘤、中枢神经系统肿瘤、肾上腺皮质癌、白血病或支气管肺泡肺癌]）以及一名一级或二级亲属在 56 岁前患有LFS肿瘤或多原发肿瘤；多个原发性肿瘤（其中两个属于狭义LFS谱[narrow LFS spectrum]，第一个肿瘤在发生在 46 岁之前）；罕见癌症（肾上腺皮质癌或脉络丛癌，无论家族史如何）；早发性乳腺癌（31 岁之前）。
血管周围上皮样细胞肿瘤（PEComas）是一个肿瘤家族，包括血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明细胞癌、淋巴管平滑肌瘤病、原发性肺外透明细胞癌、镰状韧带/圆韧带和伴有血管周上皮样细胞的腹盆腔肉瘤。AML由不同数量的黏液瘤、脂质和血管成分组成。AML的诊断需要通过免疫组化识别黑色素细胞标志物的表达。
上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML）是AML的一种罕见变异，主要由上皮样细胞组成。大多数EAML发生于肾脏，原发性肝EAML似乎比肾EAML少见。大多数PEComas是散发性的，但可能与结节性硬化症（TSC）相关，这是一种常染色体显性遗传病，由TSC1或TSC2基因胚系突变引起。然而，之前仅在 5 例LFS病例中报道过PEComas。本文报告一例LFS患者罹患肝EAML并伴有胰腺癌的病例。
病 例
患者女，49 岁，在体检时通过腹部CT扫描偶然发现了直径 3 cm的肝脏肿块。患者在 30 岁时确诊患有双侧乳腺癌，并接受了双侧改良乳房切除术。腹部核磁共振显示肝脏和胰腺有两个肿块。右肝叶（第 6 段）的肿块在T1加权图像上显示出低信号强度（图1A），在T2加权图像上呈中等信号强度（图1B），难以与肝细胞癌鉴别。对肝脏肿块行钆塞酸二钠增强MRI，结果显示动脉期图像显著增强，门脉期和延迟期上有可疑影像（图1C-F）。研究人员在胰尾T2加权图像上发现了一个高信号强度病变（图2A）。对胰腺肿块进行了钆塞酸二钠增强MRI检测，结果显示未注射造影及前信号强度低，动脉期低增强，随后在门静脉期和延迟期出现延迟增强（图2B）。
图1 肝脏肿块的腹部磁共振影像
图2 胰腺肿块的腹部磁共振影像
随后，患者接受了右肝切除术和远端胰腺切除术。肝脏大体检查发现毗邻肝包膜处有一界限清晰的灰白色肿块（2.2×2×1.1 cm）。显微镜下，肿块与周围的肝组织界限清楚（图3A）。它由上皮样细胞、脂肪细胞和薄壁血管组成（图3B）。上皮样细胞含有丰富的嗜酸性颗粒状胞浆，细胞核大而圆，呈轻度异形性（图3C）。未观察到肿瘤坏死或有丝分裂。免疫组织化学显示肿瘤细胞HMB45呈阳性，SMA局灶性阳性，但S-100、SOX10、肝细胞抗原和CK AE1/AE3呈阴性（图3D、E）。肿瘤组织学特征和免疫组化特征与EAML一致。
图3 肝脏肿瘤的组织学结果
对远端胰腺切除标本进行肉眼检查，发现了一个边界不清的灰白色实性病变，尺寸为 1.1×1×0.8 cm。组织病理学检查发现胰腺中存在具有促纤维增生基质的非典型腺体（图4A）。腺体由具有不规则核膜、突出核仁和管状生长模式的细胞组成，与中分化胰腺腺癌相符（图4B）。免疫组化显示肿瘤细胞CK7阳性，CK20阴性（图4C）。
图4 胰腺肿瘤的组织学结果
由于本例患者同时患有多个原发肿瘤，且有 30 岁时双侧早发乳腺癌病史，存在遗传性肿瘤易感综合征的可能性。患者确诊乳腺癌时未进行基因检测。本文详细分析了患者家族病史，发现患者父亲 45 岁时确诊食管癌，妹妹 40 岁时确诊乳腺癌。对患者的家系进行了调查，如图5A所示。基于患者的癌症家族史，研究人员怀疑是家族性癌症易感综合症。
图5
（A）患者家系；（B）血液全外显子组测序结果；（C）肝脏肿瘤NGS结果；（D）胰腺肿瘤NGS结果
研究人员对患者的血液样本进行了全外显子组测序（WES），发现了TP53杂合胚系变异（NM_000546.5）:c.708C>A（图5B）。未发现有害的BRCA1/2突变。此外，研究人员还对肝EAML和胰腺肿瘤进行了NGS测序。NGS在肝EAML和胰腺癌中均检出TP53（NM_000546.5）:c.708C>A变异，变异等位基因频率（VAF）分别为 53.05% 和 51.63%，这与患者的胚系相同突变（图5C、D）。TP53变异的VAF也证实了TP53胚系突变的存在。再加上患者的早发性乳腺癌病史，符合Chompret 2015 年版LFS诊断标准。
TP53（NM_000546.5）:c.708C>A变异尚未报道与LFS相关。在COSMIC数据库中，有 19 个携带该变异的肿瘤样本，但没有一个是胚系突变。根据分子和临床发现，ACMG将TP53（NM_000546.5）:c.708C>A分类为“可能致病”，因为它是一种无义突变，导致密码子 236 处的酪氨酸残基突变为终止密码子（PVS1），在gnomAD外显子组或基因组（PM2_supporting）中未找到。
术后 1 个月，患者接受5-氟尿嘧啶辅助化疗 1 次，未见复发。然而 4 年后，通过食管胃十二指肠镜检查发现患者胃部有凹陷性病变（图6A）。病变的组织病理学检查诊断为原发性低黏附性胃癌（图6B）。患者接受了胃大部切除术，最终病理TNM分类为pT1N1M0。未考虑进行胃癌辅助治疗，3 年随访期间，患者仍然存活，没有复发。
图6
讨 论
PEComas是一种罕见的间质肿瘤，恶性潜能不定。尽管大多数PEComas为散发病例，但PEComas的一个子集（~10%）可能与TSC（一种常染色体显性多系统神经皮肤疾病）相关。散发性或遗传性PEComas中最常见的基因变异是TSC1（~27%）或TSC2（~73%）基因功能缺失，导致mTOR信号传导激活，这可能是一个治疗靶点。此外，在一小部分PEComa患者（~23%）中报道了影响转录因子与IGHM增强子（TFE3）结合的基因重排。这具有重要的临床意义，因为这些肿瘤可能对mTOR抑制剂没有反应。最后，在 3 名子宫PEComa患者中发现了RAD51B易位。
EAML是AML的一种变体，其组织学以上皮样为主，属于PEComa家族。众所周知，EAML更具侵袭性，并且与TSC的关系更密切。Lee等人报道肝EAML复发或转移率为 9.3%，低于肾AML（30%）。据报道，约 6.2% 的肝EAML患者与TSC相关。
PEComa患者中也有TP53体系突变的报道。在一项系列研究中，有 8 例EAML（5 例肾脏，心脏、肝脏和子宫各一个），在一名肝EAML患者和两名肾EAML患者中发现了TP53突变。此外，TP53突变可能与PEComa的恶性转化有关。在一名患有肾AML的TSC患者中，从恶性上皮样成分中发现了TP53错义突变，但在典型的AML成分中没有发现，这可能表明TP53在AML恶性转化中发挥作用。最近，Akumulla等人对 31 例转移性PEComas进行了全基因组分析，共检出了 100 个基因变异。最常受影响的基因是TP53（45.2%）、TSC2（32.3%）、RB1（25.8%）、CDKN2A（19.3%）、TFE3（16.1%）、ATRX（9.6%）、TSC1（9.6%），以及CD36、FLCN、NF1和SMARCB1（各 6.4%）。在 16% 的肿瘤中还发现了TFE3重排。
迄今为止，已有 5 名LFS患者出现来自不同器官的PEComas报道。Neofytou等人报道了一名 24 岁患者同时患有肝脏和右肾的两种原发性PEComas。Jasim等人描述了一名 26 岁的肾上腺EAML患者。Galera López等人报道了两个患有LFS的兄弟姐妹同时诊断为肝脏PEComa。Butz等人报道了两个患有LFS的兄姊同时诊断为肝脏PEComa。Butz等人报道了一名LFS患者大腿肌肉存在转移性PEComa，该患者携带一种新的TP53胚系剪接突变。Caliskan等人报道了一名LFS患者出现子宫PEComa。在本文病例中，肝EAML与胰腺癌和LFS一起发生。通过对血液样本进行全外显子组测序和肝EAML的靶向测序，没有发现既往报道的PEComa相关基因变异（包括TSC1、TSC2、TFE3和RAD51B）。
LFS是一种遗传性癌症易感综合征，由TP53抑癌基因胚系突变引起。LFS相关肿瘤因其类型和患者终生患病率而异。与一般人群相比，儿童（0-15岁）罹患癌症的概率极高，癌症类型包括肾上腺皮质癌、脉络丛癌、横纹肌肉瘤或髓母细胞瘤；早期成人（16-50 岁）具有中风险，癌症形式包括乳腺癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、白血病、星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、结直肠癌和肺癌；晚期成人（>50 岁）风险较低，癌症形式包括胰腺癌和前列腺癌。
随着高通量基因检测的广泛应用，不符合临床LFS基因检测标准的、携带致病性/可能致病性（P/LP）TP53变异的患者个体正在被陆续识别，这些个体外显率较低。因此，最近欧洲罕见遗传肿瘤风险综合征网（ERN）建议通过使用“Li-Fraumeni谱系（Li-Fraumeni spectrum）”或“遗传性TP53相关癌症（hTP53rc）综合征”等术语，将LFS的概念扩展到更广泛的癌症易感综合征。
最近一项关于P/LP TP53胚系变异个体癌症发病率和模式的观察性队列研究表明，LFS患者的任何癌症发病率比一般人群高出近 24 倍。此外，近期有研究估计了普通人群中胚系P/LP TP53携带者的患病率，大约在 1:3,555–5,476 范围内。TP53基因的检测标准在过去三十年中已被广泛讨论，对于大多数肿瘤，如果根据家族和个人癌症史提示存在此类综合征，建议进行胚系检测。
研究人员已确认胚系TP53（NM_000546.5）:c.708C>A突变是与LFS相关肝EAML的新型致病性变异。虽然在COSMIC数据库中已有报道，但均未获证为胚系突变。由于该患者TP53基因存在突变，还符合 2015 年版Chompret LFS诊断标准，因此被诊断为LFS。
由于TP53是一种肿瘤抑制基因，通过调节细胞周期停滞、细胞凋亡和DNA修复来促进肿瘤发生，因此靶向TP53突变可能是一种合适的策略。最近，小分子p53激活剂PC14586获得了FDA的快速通道认定，用于治疗携带TP53 Y220C突变的晚期肿瘤。然而，目前对于LFS的治疗尚无特殊建议。在治疗LFS肿瘤期间，应尽量减少接触放疗和毒性化疗，以避免原发性肿瘤的后续发展，特别是放疗。因此，应优先进行手术或消融治疗，尽可能避免放疗，并根据最新指南使用非基因毒性化疗。
本文描述了一名LFS患者罕见地发生肝EAML，该患者携带一种新型无义TP53突变。肝EAML是属于PEComa家族的罕见肿瘤，与遗传性癌症易感性疾病相关，特别是TSC。在极少数情况下，PEComas可能会与LFS一起出现。因此，对患者进行适当的PEComa诊断并对有风险的家庭成员进行筛查非常重要。
参考文献：
Yang Y, Lee J, Woo CG, Lee OJ, Son SM. Epithelioid angiomyolipoma of the liver in a patient with Li-Fraumeni syndrome: a case report. Diagn Pathol. 2024 Jan 19;19(1):16. doi: 10.1186/s13000-023-01418-5. PMID: 38243242; PMCID: PMC10797712.