本文报道了一名57岁女性患者和一名77岁女性患者因早期子宫内膜中肾样腺癌就诊。前者无深肌层浸润，无区域淋巴结受累。后者有深肌层浸润，存在淋巴血管间隙浸润（LVSI），无区域淋巴结受累。两名患者的肿瘤细胞免疫组织化学染色（IHC）检测均显示阳性表达PAX8、GATA-3、CD-10、TTF-1、AE1/AEs、Ki67、P53和P16。通过二代测序（NGS）检测原发肿瘤的基因突变。前者检出KRAS基因突变。后者存在KRAS、PIK3CA和PPP2R1A突变。据研究者所知，这是首次在英文文献中报道中肾样腺癌（MLA）存在PPP2R1A突变。
研究背景
中肾样腺癌（MLAs）是发生于子宫体，尤其是子宫颈和卵巢的罕见肿瘤。与衍生自胚胎中肾（Wolffian）残体的子宫颈中肾癌不同，子宫内膜和卵巢MLA被认为是通过转分化过程从苗勒管（Müllerian）基底衍生而来，因为它们通常携带在Müllerian肿瘤中更常见的基因共突变。
子宫内膜癌可分为4种分子亚型，且具有显著的预后意义。新的组织学亚型包括肠型黏液癌和中肾样腺癌。子宫内膜中肾样腺癌最近被认为是一种侵袭性亚型和罕见的上皮性子宫内膜癌（EMC），已被添加到世界卫生组织女性生殖器肿瘤分类中。子宫内膜中肾样腺癌的特征是KRAS和NRAS突变，GATA3和TTF1阳性，雌激素受体和孕激素受体阴性。
中肾样腺癌和子宫内膜样癌在一般的病理学检查中没有明显的区别，在缺乏IHC和分子特征的情况下鉴别诊断通常很困难。有时，肿瘤蛋白53（TP53）突变与可能从MLA转化为未分化癌有关，这使事情更加混乱。
另一个令人困惑的是中肾腺癌（MA），这是一种起源于子宫颈和阴道的独特恶性肿瘤。与MA相比，MLA具有侵袭性生物学行为，包括更深的肌层浸润、更频繁的宫颈间质侵犯、更频繁的淋巴血管或远处转移、更晚的分期和更高的复发率。MLA是起源于中肾肿瘤，还是与中肾腺癌非常相似的Muller 's瘤，目前仍存在争议。它们在形态学和免疫组织化学上与来源于中肾残端的MA相似。由于具有相同的KRAS或NRAS突变，MLA与其他Muller肿瘤的相关性和克隆性已被证明。在MA和MLA之间进行全蛋白质组学检测是很难分析的。
MLA常被误诊为子宫内膜癌。一个非常奇怪的现象是，当子宫原发灶仍然相对局限时，肿瘤就会出现远处转移。与其他常见的子宫内膜癌相比，子宫内膜MLA的分期更晚。一些病例系列研究表明，与匹配的浆液性EMC患者相比，子宫内膜MLA患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）更差。
病例1
例1于57岁时就诊，绝经后出血2个月，绝经5年。超声检查子宫内膜厚度为8.8mm。她接受了宫腔镜检查。最初病理报告为子宫内膜样腺癌。MRI还显示子宫内膜腔内有一个2.2 cm的线状软组织病变。子宫内膜病变似乎未侵犯子宫深肌层。PET-CT检查无腹膜、淋巴结及远处转移证据。术前血清CA 125在正常范围内，CA 199（36.7U/ml）略高于正常值。患者睡眠良好，排便正常，食欲一般。体重无明显增加或减少。
20年前，患者因宫外孕切除了右侧输卵管。首次月经来潮年龄13岁，既往月经周期为7/30，月经量平均，无痛经。患者于1986年生下了一个健康的儿子。患者的遗传性疾病家族史包括姐姐患乳腺癌，叔叔患肺癌，阿姨患肺癌。患者身高159 cm，体重71.3 kg，BMI 28.32 kg /m2。
妇科检查：外阴：已婚型。阴道：无异常。宫颈：无接触性出血。子宫体：大小正常，无压痛。附件：无明显肿块，无压痛。因临床诊断为子宫内膜癌，行子宫全切+双侧卵巢切除+左侧输卵管切开+双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。最终病理报告为中肾样腺癌，最大径1.8 cm，肌层浸润＜50%，无实质LVSI。共清扫淋巴结26枚，未发现盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。确诊为FIGO IA期。患者术后22个月，没有疾病进展的迹象。
免疫组化：
PAX8(+)、ER(-)、PR(-)、P53(野生型)、WT1(-)、Vimentin(部分+)、HNF1β(部分+)、NapsinA(-)、CD56(部分+)、AE1/AE3(+)、GATA3(部分+)、CD10(+管腔型)、TTF1(+)、Calretinin(-)、Ki67(60%+)、PD-L1(22C3，CPS＜1)（图2）。
图2
分子分析：
使用NGS大panel进行NGS检测，结果显示仅检测到一个具有临床意义的突变，为KRAS G12V（变异丰度：39.30%）（图3）。
图3
病例2
病例2于77岁就诊，绝经后出血2个月，绝经30年。子宫内膜厚度为4.4mm，超声检查发现一个35*30*34mm的肿块，与子宫内膜无边界。MRI显示子宫后壁3.7cm肿物，但子宫内膜腔内未见肿物。患者行PET-CT检查，未发现腹膜、淋巴结或远处转移。术前血清CA125为732.4U/ml，CA199（48.5U/ml）水平略高于正常值。患者睡眠良好，排便正常，食欲一般。体重无明显增加或减少。
患者有高脂血症病史2年余，服用他汀类药物20 mg qd，目前控制。因甲状腺结节病史1年余，口服优甲乐50 mg qd，病情控制良好。有脑梗死病史1个月余后服用华法林，于2021年7月1日后停用帕拉贝林1#qd。否认糖尿病、高血压等慢性病史。阑尾切除和扁桃体手术在50年前进行。40年前接受过乳腺纤维瘤手术。她的孩子均为足月自然分娩。否认有家族遗传史。
妇科检查：外阴：已婚型。阴道：少量暗红色积血。宫颈：无接触性出血。子宫体：大小正常，无压痛。附件：无明显肿块，无压痛。术前2个月患者出现急性脑梗死，持续服用华法林1.25片。因临床诊断为子宫体恶性肿瘤，进行全子宫切除术+双侧输卵管附件切除术，未行双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。病理报告为FIGO IB期中肾样腺癌，最大径3.5 cm，肌层浸润＞50%，可见部分LVSI灶。经多学科讨论（MDT）后，建议患者术后接受6个周期的紫杉醇+铂类为主的联合治疗，并给予放疗。因IV度骨髓抑制，在每周TC化疗（T120mg，C180mg）2次后，改为每周TC化疗（T90mg，C150mg）8次。此后共放疗5次，PTV：50.4Gy/28Fx，PTVnd：56Gy/28Fx。由于COVID 19，在盆腔外照射后近距离治疗推迟了4个月。
随访27个月，患者血清CA125升高（CA125 56.4U/ml）。术后27个月复查CT提示双肺多发新发结节，考虑转移。进一步的诊断和治疗仍在进行中。具体时间线见图1。
图1
免疫组化：
PAX-8(+)、ER(+20%，中强染色)、P16(部分+)、P53(野生型)、Vimentin(+)、β-连环蛋白(膜+)、GATA3 (+)、CD10(+管腔型)、TTF1 (+)、Ki67 (+20%)、WT-1(-)、PR(-)、P40(-)、HNF1β(-)、PD-L1(22C3，CPS＜1)（图2）。
分子分析：
使用NGS大panel进行NGS检测，结果显示检测到3种有临床意义的错义突变：KRAS G12V（变异丰度：30.27%）、PIK3CAG1007R（变异丰度：11.45%）、PPP2R1A R183W（变异丰度：13.11%）（图3）。
讨 论
流行病学：
中肾样腺癌是一种罕见的肿瘤。在子宫内膜癌中占比为1%。Deolet E等人报道了115例子宫相关和39例卵巢相关的中肾样癌。中肾样癌的年龄分布范围为26 -91岁。
发病机制：
在胚胎发育过程中，雌性有两对原始生殖管：副肾（Mullerian管）和中肾（Wolffian）管。在女性胚胎中，Mullerian管成为女性生殖管，而中肾管退化。然而，中肾管的残留可能以上皮包涵体的形式沿着女性生殖道持续存在，这被称为中肾管残留物。
胚胎残留物主要分布于卵巢旁和宫颈间质深部。因此，女性生殖道中肾癌最常发生在子宫颈和阴道，而不是女性上生殖道。
通常，子宫癌起源于子宫内膜继发子宫肌层受累，与中肾残留无关。与子宫颈中肾癌(胚胎性中肾（Wolffian）)不同，子宫内膜和卵巢MLA被认为是通过转分化过程从Mullerian 底物产生的，因为它们通常含有Mullerian 肿瘤更典型的基因共突变。
与Mullerian病变相关的MLA病例均需与中肾基底相鉴别。Mullerian病变之间存在共性，均存在KRAS和NRAS基因突变。
形态学、免疫组织化学和分子分析：
这2个病例具有不同的组织学形态和分子特征。病例1为典型的管状型KRAS基因突变病例。KRAS基因突变在子宫内膜MLA中具有特征性。7例子宫内膜或卵巢MLAs的基因组分析显示，所有MLAs均携带典型的激活KRAS突变（G12D或G12V）。
病例2为导管乳头状，需与子宫内膜样癌、透明细胞癌和浆液性癌等鉴别。免疫组织化学TTF1、GATA3、CD10和calretinin阳性有助于MLA的诊断。在病例2检测到的3种基因突变中，KRAS的变异丰度最高（32.27%，图2D），分别是其他2种基因的2倍（PIK3CA：11.45%；PPP2R1A：13.11%）。在本例中，KRAS突变似乎是早期事件，随后PIK3CA和PPP2R1A突变出现在亚克隆肿瘤细胞中。因此，这两种突变的变异丰度较低。PIK3CA突变在MLA中相对常见。
据研究者所知，这是首次在英文文献中报道MLA存在PPP2R1A突变。PPP2R1A作为一种抑癌基因，在40%的子宫内膜浆液性癌中频繁发现失活突变。PPP2R1A突变也发生于子宫内膜子宫内膜样癌和透明细胞癌，但发生率要低得多（分别为5%和7%）。本研究病例2的PPP2R1A错义突变R183W是子宫内膜癌的热点突变。
PPP2R1A与子宫内膜癌：
蛋白磷酸酶2A（PP2A）是一种丝氨酸-苏氨酸磷酸酶，控制多种细胞功能。PPP2R1A基因位于19号染色体（19q13.41）上，位于R182和R183残基热点区域之外。所有PPP2R1A突变都涉及亚基A和B界面之间的α-螺旋重复，这强烈提示两个亚基的结合在癌症发展中是至关重要的。
PPP2R1A编码蛋白磷酸酶2A全酶的恒定调节亚基，是四种主要的丝氨酸苏氨酸磷酸酶之一。它在DNA复制中起校对作用，防止基因突变。研究表明，PPP2R1A基因突变与子宫内膜癌的发生、发展密切相关。当PPP2R1A突变时，其功能受损，导致MMR通路的破坏和随后的微卫星不稳定，促进肿瘤的发生发展。
癌症基因组图谱（TCGA）研究网络将所有子宫内膜癌分为四类。“高拷贝数”组显示出越来越多的细胞周期失调（如CCNE1、MYC、PPP2R1A、PIKCA、ERBB2和CDKN2A）和TP53突变（90%）。
PPP2R1A和子宫腺肌病引起的子宫内膜样子宫内膜癌：
Hiroshi Yoshida等人发现3例EC-AIA（子宫腺肌病恶变）至少合并有两种分子变异。KRAS、TP53、PIK3CA和PPP2R1A基因突变，若EC-AIA中至少携带其中两种基因变异的联合可能导致邻近子宫腺肌症的癌变。近年来，子宫内膜异位症转变为癌变的原因引起了人们的关注。可尝试KRAS、TP53、PIK3CA、PPP2R1A基因突变检测。
PPP2R1A的预测和预后价值：
PPP2R1A在细胞周期调控、细胞凋亡和DNA损伤修复等生物学过程中发挥重要作用。它参与肿瘤的发生、发展和治疗耐药。因此，研究PPP2R1A对肿瘤患者预后的预测价值变得越来越重要。
近年来研究发现，PPP2R1A突变在子宫内膜癌等多种癌症中发生率较高。这些突变可能导致肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移能力增加，从而影响患者的预后。因此，检测肿瘤样本中PPP2R1A基因突变对评估子宫内膜癌患者疾病进展风险和预后至关重要。
PPP2R1A基因突变与子宫内膜样型和浆液型EC患者的不良预后相关。原因可能是：1、PPP2R1A突变导致MMR基因功能受损，微卫星不稳定性增加，使肿瘤更易发生基因突变，从而增加肿瘤恶性程度。2、PPP2R1A突变影响肿瘤细胞的增殖和凋亡，促进肿瘤的发生发展。3、PPP2R1A突变可能与肿瘤免疫逃逸有关，使肿瘤细胞逃避免疫监视和攻击，增加不良预后的风险。
虽然MLA的起源尚不明确，但有证据支持至少有些病例不像中肾腺癌（MA）那样来自残余中肾管。不同的IHC表达模式以及MLA与低级别浆液性腺癌的共存提示MLA和MA可能存在不同的起源。子宫内膜MLA可能来自伴有继发性中肾分化的苗勒管型癌，或来自子宫内膜的多能干细胞。PPP2R1A R183W突变在MA中尚未见报道。相反，PPP2R1A R183W突变在其他类型子宫内膜癌中的发生，为病例2中MLA的非中肾管起源提供了进一步的证据。
治疗和预后：
子宫内膜MLA的治疗差异很大。几乎所有患者都接受前期手术，但辅助治疗不同，包括放疗、激素治疗或化疗，最佳辅助治疗方案尚不明确。对于复发性子宫内膜癌患者，医生需复查原病理切片。在患者初次手术时应详细描述子宫内膜MLA。肿瘤样本存在KRAS基因突变，是子宫内膜MLA的特征。荟萃分析显示，1995年以来，仅5例早期子宫内膜癌患者接受了以紫杉醇和铂类为基础的术后联合化疗。由于MLA子宫内膜癌患者术后无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）较差，因此不仅对于高分期病例，对于早期病例也应给予以卡铂+紫杉醇为主的积极辅助化疗。鉴于这些肿瘤罕见，关于子宫内膜MLA治疗的数据有限。
对于本文中的2例患者，研究者结合既往报道的所有MLA病例和研究制定治疗方案。虽然均为早期，但应接受6个周期的紫杉醇+铂类联合化疗和放疗。
但目前尚无最佳治疗方案。辅助放疗和/或化疗的疗效仍不清楚。尚未证实MLA的具体治疗方法。子宫内膜MLA的5年疾病生存率约为72%。病例1和病例2均接受了化疗和放疗。27个月后，病例2出现肺部复发。病例1未见复发。2名患者仍需长期随访。
PPP2R1A在未来液体活检中的应用：
液体活检是一种通过检测血液中循环肿瘤DNA和生物标志物来探索早期癌症检测、诊断、治疗后监测和化疗选择的方法。未来，开发检测肿瘤样本和液体活检中体细胞突变的方法，对肿瘤的早期筛查和监测具有重要意义。PPP2R1A体细胞突变的检测在未来可以选择作为II型EC的生物标志物。
MLA的术后病理学检查，包括形态学、免疫组织化学，尤其是分子谱，对该病的准确诊断非常重要。分子谱的研究仍需进一步探索，MLA的起源和分子基础是未来研究的方向。
值得一提的是，我司基于NGS平台的“实体瘤全外显子组基因检测”、“实体瘤1299基因检测”、“实体瘤680基因检测”、“实体瘤201基因检测（基础版和PLUS版）”和“子宫内膜癌118基因检测”包括上述提到的KRAS、NRAS、TP53、PIK3CA和PPP2R1A等，指导靶向、免疫、化疗、遗传及预后，满足患者的多样化检测需求。
参考文献：
Cai, Lei et al. “Case Report: The first report of PPP2R1A mutations in mesonephric-like adenocarcinoma of endometrial carcinoma.” Frontiers in oncology vol. 13 1212648. 4 Dec. 2023, doi:10.3389/fonc.2023.1212648