在临床前模型中，少见EGFR外显子19缺失突变（ex19del）L747_A750>P对奥希替尼的敏感性低于常见ex19del E746_A750del。奥希替尼在携带L747_A750>P和其他少见ex19dels的非小细胞肺癌患者中的临床疗效尚不清楚。查询AACR GENIE数据库，比较了各ex19del亚型的频率。使用多中心回顾性队列，比较了携带E746_A750del，L747_A750>P和其他少见ex19dels的肿瘤患者奥希替尼治疗的临床结局，这些患者一线（1L）治疗使用奥希替尼，或T790M+，二线或以上（≥2L）治疗使用奥希替尼。ex19dels占EGFR突变的45%，发现72种不同的ex19del亚型，频率从28.1%（E746_A750del）到0.03%不等，其中L747_A750>P占EGFR突变队列的1.8%。在本研究多中心队列（N = 200）中，接受1L奥希替尼治疗的E746_A750del患者无进展生存期（PFS）显著长于L747_A750>P患者 [中位21.3个月（95%置信区间，17.0-31.7） vs. 11.7个月（10.8-29.4）; 校正后HR 0.52（0.28-0.98）; P = 0.043]。奥希替尼对其他少见ex19dels患者的疗效因突变亚型而异。本研究表明，在接受1L奥希替尼治疗的患者中，ex19del L747_A750>P患者的PFS比常见E746_A750del患者差。了解不同EGFR ex19del亚型的奥希替尼治疗疗效差异可能会改变未来这些患者的管理策略。
研究背景
在非小细胞肺癌（NSCLC）所有EGFR突变中，外显子19框内缺失约占45%。尽管传统上认为外显子19缺失突变对EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）敏感，但其包含多种不同的缺失和复杂的插入缺失（indel）类型。这种异质性的临床意义知之甚少。来自癌症体细胞突变目录（COSMIC）的数据表明，在外显子19缺失突变中，一种框内缺失较常见，约占69%，该缺失跨越EGFR酪氨酸激酶结构域中谷氨酸746到丙氨酸750（E746_A750del），包含b3链和aC螺旋之间的区域。其余的外显子19缺失突变较少见，其中一些变体的发生率相对高于其他变体，包括L747-P753>S（占外显子19缺失突变的6%），L747-T751（5%），L747-A750>P（4%），E746-S752>V（3%）和L747-S752（2%）。
对于携带外显子19缺失突变或L858R点突变的晚期NSCLC患者，三代EGFR TKI奥希替尼已被确立为初治患者，以及T790M介导的一二代EGFR TKI获得性耐药患者的标准治疗。FLOURA试验是一项III期研究，探索了奥希替尼在未经治疗的EGFR突变（外显子19缺失突变和L858R突变）NSCLC患者中的疗效，外显子19缺失突变患者的中位总生存期（OS）>40个月，但没有报告各突变亚型的频率和疗效。由于少见缺失突变可能只占该队列的不到三分之一，因此该队列的疗效数据可能在较大程度上反映了携带常见E746_A750del的患者的疗效。有回顾性研究评估了接受EGFR TKI治疗的少见外显子19缺失突变患者的结局，但这些研究都存在局限性，队列包含了不同突变体患者，未比较不同突变体的结果，很少包括接受奥希替尼治疗的患者。因此，不同的少见外显子19缺失突变对奥希替尼的敏感性仍然未知。
在临床前模型中，少见外显子19缺失突变L747_A750>P对一代EGFR TKI厄洛替尼和三代TKI奥希替尼的敏感性较低，对二代TKI阿法替尼的敏感性较高。临床上，L747_A750>P患者接受厄洛替尼治疗，无进展生存期（PFS）和OS结局明显比E746_A750del患者差。关于奥希替尼治疗的临床结局是否也有类似的发现，尚未得到探索。在目前的临床实践中，TKI治疗并非针对特定的外显子19缺失激活突变，奥希替尼是所有携带EGFR外显子19缺失突变的晚期NSCLC患者的较优一线TKI选择，也是一二代EGFR TKI治疗进展后T790M突变阳性患者的标准治疗方案。
本研究使用大型美国癌症研究协会（AACR）基因组学证据肿瘤信息交换（GENIE）数据库（版本11.0），报告了L747_A750>P和其他相对少见的EGFR外显子19缺失突变亚型的发生率。此外，使用多中心真实世界队列，评估了奥希替尼在携带L747_A750>P突变或其他少见外显子19缺失突变与携带E746_A750del突变的患者中的疗效。
研究结果
EGFR突变频率
使用AACR GENIE数据库11.0版本，发现外显子19缺失突变占EGFR突变的45%（n = 1438/3194）。在所有外显子19缺失突变中，E746_A750del最常见（占所有EGFR突变的27.3%），其次是L747_P753>S（2.8%），L747_T751del（2.6%），L747_A750>P（1.8%），E746_S752>V（1.6%），L747_E749del（0.9%），E746_T751>A（0.6%）和S752_I759del（0.6%）。其余184例患者携带其他64种少见外显子19缺失突变（5.6%），频率从0.03%到0.37%不等。25例患者（0.8%）携带含外显子19缺失突变的复合突变。该队列中各外显子19缺失突变以及其他基线EGFR突变的频率如图1所示。
图1. AACR GENIE数据库v11.0 EGFR突变频率（N = 3194）
多中心队列研究
患者
分析了来自6个中心的341例患者的数据，其中200例外显子19缺失突变的肿瘤患者符合纳入标准，包括122例携带E746_A750del（n = 86）和L747_A750>P（n = 36）的患者，以及78例携带其他少见外显子19缺失突变的患者。相似比例的常见外显子19缺失突变（36%，49/135）和少见外显子19缺失突变（40%，75/189）患者符合排除标准，17例患者由于缺乏特定外显子19缺失突变类型信息而被排除。携带E746_A750del和L747_A750>P的肿瘤患者的基线特征如表1所示。各亚组所有特征相似。
表1. 多中心队列中携带EGFR E746_A750del与L747_A750>P的NSCLC患者和治疗特征
奥希替尼1L治疗EGFR L747_A750>P突变肿瘤患者的临床结局
E746_A750del患者的PFS显著长于L747_A750>P患者 [中位21.3个月（95% CI，17.0–31.7） vs 11.7个月（10.8–29.4）; 校正后HR 0.52（95% CI，0.28–0.98; P = 0.043）; 图2A]。此外，79%（95% CI，68%-90%）的E746_A750del突变患者在12个月时无进展，而L747_A750>P突变患者这一比例为48%（95% CI，33%-72%）[OR 4.14（95% CI，1.41–12.15）; P = 0.0097]。OS也有类似的趋势：E746_A750del患者中位OS未达到（NR），最长随访时间为40个月，而L747_A750>P患者的中位OS为26个月 [校正后HR 0.52（95% CI，0.23-1.19）; P = 0.120; 图2B]。所有患者，无论基线外显子19缺失突变如何，1L奥希替尼治疗均实现疾病控制。
图2. 接受1L 奥希替尼治疗的E746_A750del vs L747_A750>P 患者的PFS（A）和OS（B）
奥希替尼≥2L治疗EGFR L747_A750>P突变肿瘤患者的临床结局
接受奥希替尼≥2L治疗的E746_A750del患者的中位PFS为11.7个月（95% CI，5.4-16.4），而L747_A750>P患者为5.1个月（95% CI，1.8-7.8）[PFS HR 0.62（95% CI，0.24-1.5），P = 0.30]。E746_A750del患者实现PFS>12个月的可能性更大，尽管趋势不显著 [OR 7.2（95% CI，0.59-87.6）; P = 0.12; 图3A]，E746_A750del患者和L747_A750>P患者的12个月PFS率分别为48%（95% CI，31%-66%）和14%（95% CI，0%-40%）。E746_A750del患者的中位OS为23.3个月（95% CI，16.7-34.6），而L747_A750>P患者为11.0个月（95% CI，5.1-22.0）[OS HR 0.62（95% CI，0.63-1.67）; P = 0.34; 图3B]。E746_A750del患者的疾病控制率为77%（95% CI，63%-92%），而L747_A750>P患者为57%（95% CI，20%-94%）[校正后OR，3.1（95% CI，0.50-19）; P = 0.22; E746_A750del患者较优]。
图3. 一二代TKI获得性耐药，T790M+，接受≥2L奥希替尼治疗的E746_A750del vs L747_A750>P 患者的PFS（A）和OS（B）
其他少见外显子19缺失突变患者的结局
查阅了78例携带其他少见外显子19缺失突变的患者结局，但由于样本量有限，没有进行正式比较。在较常见的少见外显子19突变中，1L奥希替尼治疗的中位PFS点估计值为：L747_P753>S患者为16.2个月，L747_T751del患者为14.3个月，E746_S752>V患者为19.1个月，而E746_A750del患者为21.3个月，L747_A750>P患者为11.7个月。在接受奥希替尼≥2L治疗的T790M突变患者中，L747_P753>S患者的中位PFS点估计值为12.4个月，L747_T751del患者为11.8个月，E746_S752>V患者为8.2个月，而E746_A750del患者为11.7个月，L747_A750>P患者为5.1个月。
讨 论
本多中心研究表明，与常见外显子19缺失突变E746_A750del患者相比，少见EGFR外显子19缺失突变L747_A750>P患者奥希替尼治疗结局较差。关于奥希替尼1L治疗，与E746_A750del患者相比，L747_A750>P患者在随访过程中进展风险高出48%。12个月时，E746_A750del患者保持无进展的概率为L747_A750>P患者的4倍。接受奥希替尼治疗的L747_A750>P突变患者OS也往往较差。本研究提供了临床证据，表明不同的外显子19缺失突变对特定EGFR TKI（本研究中是奥希替尼）的敏感性可能不同，这可能对未来这些患者的分类和治疗产生影响。
已知在EGFR突变NSCLC患者中，EGFR突变亚型对TKI疗效有影响。最初认为，L858R突变和外显子19缺失突变均能够类似地预测一代EGFR TKI治疗获益，但临床试验观察结果和随后的稳健荟萃分析表明情况并非如此。接受一二代EGFR TKI治疗的外显子19缺失突变患者PFS优于L858R突变患者。在少见EGFR变体（如G719X、L861X和S768I）中，也报告了对TKI不同的敏感性。体外研究表明，这些突变的常见结构导致其对二代TKI的敏感性高于其他TKI，关于阿法替尼和其他EGFR抑制剂治疗患者的分析支持这一发现。EGFR外显子20插入突变相关研究进一步证明了并非所有EGFR突变都相似。体外研究表明，EGFR外显子20插入突变与一二三代EGFR TKI敏感性有限相关，临床数据显示，其预测传统TKI治疗疗效不佳。不同变体对治疗的反应存在异质性，例如，外显子20插入突变A763_Y764insFQEA在体外和体内均表现出对一二三代TKI以及对其他外显子20插入突变有效的新型药物的敏感性。
EGFR TKI对少见外显子19缺失突变的临床疗效的研究仅限于回顾性分析。大多数研究仅纳入接受一/二代TKI治疗的患者，并侧重于外显子19缺失突变亚组之间的比较，而非各种变体。这些比较包括常见突变与少见突变，从E746开始的缺失与从L747开始的缺失，以及缺失与插入缺失。总体而言，这些文献表明，E746_A750del缺失患者TKI治疗结局往往优于少见缺失患者，从E746开始缺失患者TKI治疗结局往往优于从L747开始缺失患者。然而，不同研究和同一研究在TKI治疗、突变频率和其他临床病理特征方面的异质性使得从这些数据中得出结论具有挑战性。据我们所知，没有专门的关于奥希替尼对L747_A750>P肿瘤患者疗效的研究。
与现有文献相比，本研究专注于少见外显子19缺失突变L747_A750>P，基于临床前研究结果，我们推测，与常见的外显子19缺失突变E746_A750del相比，该突变亚型奥希替尼治疗的临床结局较差。鉴于特定的外显子19缺失突变可能对不同的TKI具有不同的敏感性，本研究专注于临床相关性最高的TKI奥希替尼，没有比较各种TKI治疗队列的结局。
值得注意的是，1L奥希替尼疗效分析中，不同突变亚型的PFS和OS曲线早期存在重叠。在本研究队列中，所有接受1L奥希替尼治疗的患者最初都实现疾病控制，与EGFR突变亚型无关。然而，在大约9个月时，曲线开始分离，在12个月时，保持无进展的患者比例存在30%的数值差异，E746_A750del亚型较优。这提示接受奥希替尼治疗的L747_A750>P突变患者的疾病控制持久性存在差异，随访期间进展风险显著较高（E746_A750del vs. L747_A750>P的PFS HR为0.52）。此外，体外和临床研究应关注反应动态、进展模式和获得性耐药机制，这可能有助于阐明不同亚型短期与长期疾病控制不一致的原因。当奥希替尼用于二线或以上治疗时，L747_A750>P患者的疾病控制率低于E746_A750del患者（57% vs 77%），与该突变亚型PFS较差和OS趋于较差一致。
FLOURA试验表明，L858R患者奥希替尼1L治疗的PFS为14.4个月（11.1-18.9）。类似地，一项关于奥希替尼治疗携带少见EGFR突变NSCLC患者的II期研究表明，L861Q患者的中位PFS为15.3（1.3-29.1），S768I为12.3个月（0-28.8），G719X为8.2个月（6.2-10.2）。虽然本研究数据是回顾性的，直接与临床试验人群的数据进行比较是有局限性的，但1L奥希替尼对L747_A750>P患者的疗效可能更类似于L858R和其他少见EGFR突变，而不是E746-A750del。
本研究的局限性包括其回顾性设计以及有限的样本量，共纳入122例携带L747_A750>P和E746_A750del的肿瘤患者。在被排除在分析之外的患者中，携带常见和少见外显子19缺失突变的患者比例相似，提示被排除患者不太可能影响分析结果。L747_A750>P的发生率相对较低，本研究纳入了来自多个中心的患者，扩大了队列，使得能够对奥希替尼的疗效进行更广泛的评估。限制研究队列规模的因素包括奥希替尼最近才被纳入1L标准TKI，以及需要按奥希替尼治疗阶段（1L与≥2L）划分队列。因此，我们将分析重点放在E746_A750del与L747_A750>P之间的比较上，由于功效不足，未对探索性队列中其他少见变体进行正式比较。此外，由于大多数患者按照标准方案治疗，未参加临床试验，因此没有获得影像学正式评估（使用RECIST标准）。大多数患者客观缓解率、缓解深度和缓解持续时间数据不可及，因此无法比较外显子19缺失突变亚型在这些方面的差异。没有关于特定进展部位和进展病灶数量的数据。尽管存在这些局限，但据我们所知，这是关于奥希替尼对常见外显子19缺失突变（E746_A750del）与少见外显子19缺失突变（L747_A750>P）的临床疗效的最大研究。尽管本研究中所有对E746_A750del与L747_A750>P的比较在数值上都显示E746_A750del与较优结果相关，但只有1L奥希替尼治疗的PFS差异有统计学意义。OS缺乏统计学显著差异可能是由于样本量小，而不是后续治疗结果的差异，尽管不能排除化疗或免疫治疗对不同EGFR突变的疗效可能不同。需要进一步探索不同突变的非靶向治疗疗效是否存在差异。
本研究结果引出了关于少见外显子19缺失突变的重要问题。首先，对于L747_A750>P肿瘤患者，最佳的1L治疗方案是什么？该突变对厄洛替尼和奥希替尼的敏感性似乎低于E746_A750del，而基于体外和体内分析，阿法替尼似乎疗效较好。一项病例报道显示L747_A750>P患者对阿法替尼反应很好，但需要强有力的临床数据证明阿法替尼有效，来改变实践。此外，阿法替尼比奥希替尼具有更多的靶内副作用。考虑到本研究结果，以及缺乏数据表明另一种EGFR TKI更有效，奥希替尼是所有外显子19缺失突变患者的合理治疗选择。探索了高剂量奥希替尼用于治疗对奥希替尼先天耐药的外显子20插入突变患者和标准剂量奥希替尼治疗后CNS进展患者，毒性增加，疗效仅为中等。此外，体外研究表明，奥希替尼对携带L747_A750>P的细胞的疗效似乎与浓度无关。总之，未来可以探索其他治疗方案对携带L747_A750>P突变的肿瘤患者的疗效。
其次，转化研究能否基于TKI敏感性对EGFR外显子19缺失突变进行更有效的分类？经临床验证的、基于预测的TKI敏感性的外显子19缺失突变分类可以促进关于少见突变的队列分析和临床试验。研究显示，基于结构和功能将EGFR突变分为四个亚组（经典样，T790M样，外显子20环插入和P环C螺旋压缩），可以预测临床前TKI敏感性以及接受特定EGFR靶向药物治疗的患者的临床结果。纳入了3种外显子19变异（少见缺失插入L747_K754>ATSPE，L747P点突变和常见缺失E746_A750del），表明或许可以分为不同的亚组，提示对TKI不同的敏感性。
EGFR外显子19缺失突变的全面细分需要对不同突变体进行生化和结构研究。最近的研究表明，EGFR外显子19缺失种类不同，其突变蛋白与ATP的亲和力也不同，这与TKI敏感性相关。外显子19缺失突变可以基于b3/aC环缺失长度分为两类。第1类变体缺失≤3个残基，ATP结合亲和力相对较强（与野生型类似），与对ATP竞争性TKI的敏感性较低有关。第2类变体占外显子19缺失突变的92%以上，ATP结合亲和力较低，对EGFR TKI的敏感性较高。L747_A750>P属于该分类系统第1类，与E746_A750del（第2类）相比，对ATP竞争性TKI如厄洛替尼和奥希替尼的体外敏感性较低，与我们的临床观察结果一致。有趣的是，在一项研究中，E746_S752>V（第2类）也表现出高ATP亲和力，与E746_A750del和L747_A750>P相比，对奥希替尼的敏感性较低。然而，基于b3/aC环缺失长度，E746_S752>V被归为第2类，预测对奥希替尼敏感。本研究队列包含少量接受1L奥希替尼（n = 8）和≥2L奥希替尼（n = 5）治疗的E746_S752>V患者，基于PFS点估计，E746_S752>V似乎与其他第2类变体没有差异。
最后，除了TKI敏感性外，不同EGFR外显子19缺失突变的TKI耐药机制是否存在差异？越来越多的证据表明，不同EGFR突变肿瘤患者好发的靶内耐药突变可能不同。G724S突变导致奥希替尼耐药，与体外阿法替尼敏感相关，该突变好发于携带外显子19缺失突变（特别是E746_S752>V）而非L858R突变的肿瘤。EGFR C797S和L718V/Q也是突变亚型特异性靶内耐药突变，与G724S一样，导致奥希替尼耐药。C797S突变在EGFR外显子19缺失激活突变患者中的发生率高于L858R突变患者，而L718V和L718Q几乎只发生于L858R突变患者。发现其他特异性靶内耐药机制可能会影响这些突变患者的监测、耐药检测以及联合或序贯疗法。
总之，与携带常见外显子19缺失突变E746_A750del的患者相比，携带少见外显子19缺失突变L747_A750>P的患者奥希替尼治疗结局较差。这与先前发表的体外疗效数据一致。在更大的层面上，这些数据表明不同的外显子19缺失突变对EGFR TKI（包括奥希替尼）的敏感性可能不同。尽管在当前EGFR突变NSCLC治疗实践中，EGFR靶向治疗并非针对患者特异性外显子19缺失激活突变，但这些发现有助于TKI选择，从而提高治疗精准性。
参考文献：
Grant MJ, Aredo JV, Starrett JH, Stockhammer P, van Alderwerelt van Rosenburgh IK, Wurtz A, Piper-Valillo AJ, Piotrowska Z, Falcon C, Yu HA, Aggarwal C, Scholes D, Patil T, Nguyen C, Phadke M, Li FY, Neal J, Lemmon MA, Walther Z, Politi K, Goldberg SB. Efficacy of Osimertinib in Patients with Lung Cancer Positive for Uncommon EGFR Exon 19 Deletion Mutations. Clin Cancer Res. 2023 Jun 1;29(11):2123-2130. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-3497. PMID: 36913537.