同时性结直肠癌约占所有结直肠癌的4.8-8.4%，相比孤立性结直肠癌，BRAF突变和MSI-H的发生率更高。然而，由于在临床实践中很难对所有病灶进行基因检测，关于肿瘤病灶之间异质性的信息很少。一例44岁男性，内镜下切除早期同时性升结肠癌和乙状结肠癌42个月后，多发肺转移。对分期高于升结肠癌的乙状结肠癌组织样本进行基因检测，显示KRAS G13C突变，BRAF野生型。然而，对初始治疗敏感性低，迅速进展，出现新的肝转移。因此，我们怀疑乙状结肠原发灶与肝转移灶可能存在生物学异质性。接下来，对患者血浆ctDNA进行NGS检测，显示BRAF V600E突变，提示同时性原发灶之间存在分子异质性，其中之一导致难治性快速生长的肝转移瘤。对于多发性同时性癌症患者，复发和转移时使用液体活检分析基因状态可能有用，因为受到肿瘤异质性的影响较小。
研究背景
据报道，同时性结直肠癌约占所有结直肠癌的4.8-8.4%。此外，与孤立性结直肠癌相比，同时性结直肠癌更可能具有BRAF突变和微卫星高度不稳定（MSI-H）等分子特征。然而，关于这些病灶分子异质性的信息很少，在临床实践中很难对每个病灶进行基因检测。使用液体活检分析基因状态的优点是不易受到空间和时间异质性的影响。本文报道了一例复发性同时性结肠癌患者，液体活检检测到BRAF突变，而其中一个原发性肿瘤基因检测未检测到该突变。
病 例
一例44岁男性，无既往病史，因粪便潜血检测阳性来我院就诊。他家族史包括母亲乳腺癌、祖父结肠癌、外祖母直肠癌。通过结肠镜评估，根据UICC第8版TNM分期，被诊断为升结肠TisN0M0（0期）和乙状结肠T1bN0M0（I期）多发性结肠腺癌。分别对升结肠和乙状结肠腺癌进行内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术（EMR）。病理检查显示，升结肠病灶为管状腺癌，无血管或淋巴管侵犯（Tis）；乙状结肠病灶为管状腺癌，黏膜下侵犯6000μm，轻度阳性血管侵犯（T1）。乙状结肠病灶的病理结果被认为是转移的高危因素，EMR 1个月后再次进行手术切除，显示完全切除（R0）。手术切除后42个月，计算机断层扫描（CT）显示双肺多发结节，提示肺转移（图1）。
图1. CT显示双肺多发转移
使用聚合酶链反应对分期高于升结肠癌的乙状结肠癌组织样本进行RAS、BRAF和MSI检测。显示KRAS突变（G13C），BRAF野生型，微卫星稳定（MSS）。
患者接受一线姑息性SOX化疗（第1至14天口服替加氟/吉美嘧啶/奥替拉西钾120 mg，第1天静脉输注奥沙利铂130 mg/m2）+ 贝伐珠单抗（BV）（第1天静脉输注7.5 mg/kg），每3周重复。2个周期后，患者出现腹泻和腹痛，可能是由于替加氟/吉美嘧啶/奥替拉西钾所致，根据不良事件通用术语标准5.0版，归类为2级。由于这些不良事件，治疗方案从SOX + BV改为mFOLFOX6（第1天静脉输注奥沙利铂85 mg/m2，第1天静脉推注氟尿嘧啶400 mg/m2，随后第1至3天46小时持续静脉输注2400 mg/m2，第1天静脉输注亚叶酸钙200 mg/m2）+ BV（第1天5 mg/kg），每2周重复。2个周期的mFOLFOX6 + BV后，CT显示多发肺转移灶缩小，但出现新的肝病灶（图2）。改为FOLFIRI（第1天静脉输注伊立替康150 mg/m2，第1天静脉推注氟尿嘧啶400 mg/m2，随后第1至3天46小时持续静脉输注2400 mg/m2，第1天静脉输注亚叶酸钙200 mg/m2）+ 雷莫芦单抗（第1天静脉输注8 mg/kg），每2周重复，作为二线治疗。与此同时，对患者血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）进行NGS检测（Foundation One Liquid CDx），显示BRAF突变 [c.1799T>A，pV600E，丰度1.2%（83/6951）]，RAS野生型，MSS。4个周期的FOLFIRI + 雷莫芦单抗后，CT显示疾病稳定。根据ctDNA NGS分析结果，开始康奈非尼（每日口服300 mg）+ 西妥昔单抗（初始剂量400 mg/m2，随后每周静脉输注250 mg/m2）。治疗开始2个月后，患者因疾病进展而死亡。
图2. mFOLFOX6 + BV后，多发肺转移灶缩小，但出现新的肝病灶
讨 论
本病例患者表现为同时性乙状结肠癌和升结肠癌，手术切除42个月后多发肺转移。最初，我们认为是分期较高的乙状结肠癌复发， 因此，使用乙状结肠癌组织进行了基因检测，显示KRAS突变，BRAF野生型。开始了一线治疗，但对该治疗敏感性较低，很快出现新的肝转移灶。我们怀疑原发灶和肝转移灶之间可能存在生物学异质性，因为患者的临床病程偏离了原发灶分子检测结果预测的一般病程。液体活检发现了BRAF突变。
组织和液体活检结果存在差异，有多种可能的原因。其一是促使复发的BRAF突变细胞可能起源于原发性升结肠肿瘤。Shu等人报道，在包括结直肠癌在内的多种癌症类型中，ctDNA与肿瘤组织的一致性为87% 。因此，肿瘤样本基因检测不太可能检测不到该BRAF突变。此外，BRAF突变结肠癌一般位于右侧，转移性复发性BRAF突变结直肠癌的临床病程往往具有快速进展和对常规治疗耐药的特点，这与本病例一致。另一种考虑是，尽管原发肿瘤BRAF野生型，该BRAF突变可能是复发性转移灶新出现的。一项荟萃分析发现，原发部位和转移部位之间BRAF突变的不一致率为8%；然而，该分析纳入的大多数研究报告了100%的一致性，只有少数研究发现不一致，提示发表偏倚可能是固有的。一般来说，BRAF突变发生在癌变过程的早期；因此，BRAF突变不太可能为转移中的继发事件。
本病例使用的方法存在一些局限。首先，未对升结肠原发灶进行基因检测，提供BRAF突变细胞起源于该部位的明确证据。其次，液体活检中BRAF突变的丰度较低，为1.2%，未对肝转移灶进行基因检测。最后，尽管临床发现似乎符合BRAF突变结肠癌，但BRAF抑制剂康奈非尼+西妥昔单抗治疗未能有效缓解肝转移。这些发现提示BRAF突变克隆可能不是肝转移的主要驱动因素。
总之，对于多发性同时性癌症患者，复发和转移时使用液体活检分析基因状态可能有用，因为受到肿瘤异质性的影响较小。此外，每个原发肿瘤可能具有不同的基因特征，临床实践中很难对所有原发肿瘤进行基因检测。
参考文献：
Kono H, Yamanaka T, Nishihara Y, Tomizawa K, Kizawa R, Yamaguchi T, Tanabe Y, Matoba S, Kuroyanagi H, Suyama K, Miura Y. BRAF Mutation Heterogeneity Detected Using Circulating Tumor DNA Sequencing in Synchronous Colon Cancer: A Case Report. Cancer Diagn Progn. 2023 Sep 3;3(5):605-608. doi: 10.21873/cdp.10262. PMID: 37671312; PMCID: PMC10475923.