胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间质病变，可发生于食管到直肠之间的任何地方，但最常见的好发部位是胃，其次是小肠。GIST 的分子突变谱很复杂且仍在持续演变。约80%的GIST携带KIT激活突变(最常见于外显子11) ，还有7-8%存在PDGFRA突变，剩余的类型中最常见的有涉及SDHx的突变（包括 SDHA、 SDHB、 SDHC 或 SDHD亚基的突变或 SDHC 启动子的高甲基化），而不太常见的突变包括涉及NF1和BRAF的突变以及其他的更罕见的突变。
虽然大多数GIST为散发病例，但小部分患者具有致病性胚系变异。GIST 患者中，与综合征相关的胚系变异的发生率约为 5%，GIST的分子分类仍在完善当中，流行病学特征还尚未有详细描述。与散发病例一样，某些患者也存在 KIT 或 PDGFRA 胚系变异，它们统称为“家族性GIST综合征”；GISTs 通常也与1型神经纤维瘤病患者的NF1胚系变异相关；SDHx胚系（或体系)变异与GIST也有一定的关联。通常，SDH亚基的失活突变与 Carney-Stratakis 综合征有关，而 SDHC 启动子高甲基化与 Carney 三联症有关。最近有研究表明，这些综合征之间存在明显的分子和临床特征的重叠。基于这些方面，GIST的胚系突变与散发病例中的变异可以说是相似的。值得注意的是，携带这些胚系变异的很多GIST患者可能并不具备以上综合征中的其他特征。
由于GIST中的胚系变异相对罕见，其基因突变的分子谱仍在阐明中，这点值得关注，因为不同的变异可能对最佳监测策略以及医疗和手术管理有深远的影响。例如，不同的变异对各种酪氨酸激酶抑制剂的敏感性或耐药性也不同，并且有数据表明手术对于胚系突变的肿瘤的作用可能相对有限。此处，我们报告了GIST中首次发现的 KIT 和 SDHB 2种胚系变异。
病 例1
近期，一位从尼日利亚移居加拿大的28岁女性患者，出现了3个进展缓慢的囊性肝病变，范围从0.6厘米到1.7厘米不等。她的病史很引人注目：2年前，经历长达4年腹痛的患者查出较大的多结节肿瘤，累及胰腺、胃，伴有淋巴结转移，当时给的诊断是低分化胰腺癌，在尼日利亚行了远端胰腺切除和胃部分切除术，并且接受了6个周期的吉西他滨和卡培他滨化疗。患者没有患副神经节瘤或任何其他肿瘤病变的病史。
基于她的这段病史，起初怀疑肝脏上病变是胰腺癌转移。PET成像提示肝病变的摄取值异常的高，在多个腹膜结节中也发现类似的高摄取，这与其他的转移性疾病表现相类似（图1a）。病变肝脏部位的空芯针活检显示：肿瘤中含有丰富梭形细胞，IHC显示c-KIT (CD117) 和 DOG1阳性表达，符合转移性GIST表现（图 2）。这改变了我们的怀疑，当初的肿瘤很可能是累及胰腺的胃部GIST，但我们未能成功获取她最初在尼日利亚手术的切片来与现有肝病变进行对比。
图1a
图2
由于临床体细胞NGS未能检测出KIT或PDGFRA突变，因此我们使用更全面的523基因panel进行再次分析，结果发现了一种SDHB 剪接位点的新突变（c.286 +2T> G，突变丰度67%），预计这个突变会破坏剪接并导致非功能性蛋白质产物的表达。患者随后接受了医学遗传学机构的检查，做了遗传咨询和胚系基因检测，这次检测也发现了相同的SDHB变异。患者起先接受伊马替尼治疗，但并未奏效，之后转用舒尼替尼。舒尼替尼起初有些效果，但大约5个月后，影像学显示肿瘤再次发生进展。于是患者又被建议接受瑞戈非尼治疗，但她拒绝了这个方案，寻求了替代草药进行治疗。在最近的随访中(肝活检后20个月) ，患者的转移性多发病变仍有缓慢进展。
病 例2
一名64岁男性，无恶性肿瘤病史，出现吞咽困难。内镜显示胃粘膜下有多发性肿块；CT成像发现了至少4个病灶，最大的直径5.5 厘米（图 1b）。内镜活检未能对病变取样，仅显示了胃炎，但内镜超声引导下的抽吸标本成功显示了GIST。对细胞蜡块标本进行分子分析，显示 KIT第17外显子 p.D820V 变异（c. 2459A > T），突变丰度为51% 。他开始用新辅助疗法以伊马替尼治疗，但伊马替尼对KIT D820V 变异有效的证据很少，因为其他的酪氨酸激酶抑制剂情况也是如此。在3个月的伊马替尼治疗后，随访发现肿瘤并无显著变化。
图1b 病例2的CT图中典型显示了最大的胃肿块（箭头）
患者接受了全胃切除，在组织样本中发现无数呈梭形细胞样变的GISTs，最大直径6.1厘米(图3)。最大的肿瘤灶呈现出较高的病理分级(G2，有丝分裂计数大于5/5mm2)，对其进行病理学检查，发现超过99%的肿瘤细胞仍然存活，这证实了患者无法从伊马替尼获益；此外背景中还发现了卡哈尔间质细胞的增生(图4)。对2处不同的肿瘤病灶所做的分子分析，均发现了KIT第17外显子变异 p.D820V（c.2459A >T） ，突变丰度分别为49%和50%，符合胚系变异特征。
图3
图4
由于患者并未从伊马替尼获益，于是手术后停用该药。患者目前在密切随访中，定期地做影像检查。
下表总结了2个病例的临床和病理特征，病人起初的影像学检查和切除标本无法用于评估，最大肿瘤的尺寸是根据最近的肝转移CT成像估算的。
表1（点击图片可放大查看）（ ICC：卡哈尔间质细胞，VAF：等位基因突变频率 ）
讨 论
以上病例展示了GIST中2种新型胚系突变导致的不同患病表现。这两位患者并无个人或家族病史使其推断为遗传综合征，因此需要等病理评估后才能作出诊断。这些病例通过几个要点说明了，病理学在提高胚系突变检出率以及给患者直接适当的治疗这两方面的重要性。
在病例1中，较早的发病年龄和SDHx突变都是遗传性GISTs的典型特征，因此高度怀疑患者具有胚系变异。病例2患者虽然明显年龄偏大，但胃切除后的组织学检查结果提高了患者胚系突变的可能，关键性的特征包括：在有卡哈尔间质细胞(ICC)增生的情况下，出现了大量的 GISTs肿瘤。ICC增生可被定义为非肿块型增殖，虽然这些增殖和GIST微小病灶之间并没有严格的尺寸区分，但它们似乎代表了多克隆增生(尚未形成肿瘤)过程。弥漫性ICC增生常见于KIT和NF1胚系变异，但在散发GIST中或SDHx突变患者中并不常见；PDGFRA 胚系突变通常与弥漫性 ICC增生无关。这个病例强调了病理学评估在提高胚系变异检出率方面的重要性，甚至对于没有家族史或GIST相关综合征具体临床表现的老年患者也能有更好的诊断。
合适的GIST分子特征对治疗和预后有重要意义。具有SDHx胚系变异的患者，通常都很年轻、常有胃部GIST多发灶；其病变的转移率很高，但是病程进展缓慢；另外IHC通常为IGF1R阳性(本病例未作此项评估)这点，也可作为一个的诊断要点。重要的是，SDHx对伊马替尼的敏感性较差，同时也没能找到其他的酪氨酸激酶抑制剂(包括舒尼替尼)有更好效果的证据。虽然病例1患者的SDHB剪接位点突变以前从未报道过，但她的临床过程和对治疗的反应恰好符合SDHx缺陷型肿瘤的治疗基本原则。有趣的是，从患者体内发现的SDHB c. 286 + 2 T > G变异，与ClinVar数据库中报道的这些致病性变异非常相似：c. 286 + 2 T > A (ClinVar accession VCV000140773.7) 和 c. 286 + 1 G > A (ClinVar accession VCV000183757.9)。
虽然KIT和PDGFRA胚系突变的覆盖年龄范围较广，但通常在40至50岁之间较多，且患者整个胃肠道都可能发展GIST，尤其是携带KIT变异患者经常出现吞咽困难的症状(如本例)。或许很多患者服用伊马替尼有效果 ，但不同的人对伊马替尼及其他酪氨酸激酶抑制剂的敏感度也不尽相同，需要取决于所检测到的变异类型。较常见的PDGFRA D842V变异已知与伊马替尼耐药有关，但其他的PDGFRA变异类型通常都对伊马替尼敏感。病例2中描述的KIT第17外显子D820V胚系变异以前从未被报道过，但与其相似的D820G变异最近有被报道。一项研究证实了D820V体细胞变异是与伊马替尼耐药相关的继发突变。一项I期临床试验中，携带KIT D820Y变异的GIST患者进行15个周期的avapritinib（阿伐替尼）持续治疗后肿瘤病灶有所减少，但之前以伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼治疗时疾病处于进展状态。虽然这些治疗方法没有在胚系变异中得到很好的应用，但是我们有望从体系变异中看到与胚系变异类似的敏感性和耐药性模式，在病例2中观察到的患者对伊马替尼的耐药性也支持了这一猜测。
胚系变异GIST患者手术管理尚不明确，因为许多患者无论初始切除范围如何，仍会发展新的GIST病灶，所以建议手术治疗应以症状管理为基础，尽可能小范围地切除。我们在此介绍的两名患者检出胚系变异之前都做了切除手术，目前尚不清楚明确GIST病因是否能极大有助于改善手术的最佳策略。当积累足够多的证据来为该课题提供指导时，手术前确定是否有胚系变异将会变得越来越重要。
总的来说，我们介绍了GIST中以前从未报道过的2种胚系变异。这些病例强调几个组织学与临床特征，引起了对胚系变异的怀疑，特征包括: 发病较年轻(病例1) ，携带非KIT、非PDGFRA变异(病例1) ， 多发性GIST伴有ICC增生(病例2) ，以及NGS检测多个样本均显示了KIT或PDGFRA变异的突变丰度近乎50%(病例2)。当这些特征出现，应促使人们思考转介医学遗传学机构进行胚系基因检测的重要性。此外，这些病例为指导患者管理增添了更多的证据。
参考文献：
Rasmussen S, Stueck A, Colwell B, Gaston D, Carter M. Gastrointestinal stromal tumors caused by novel germline variants in SDHB and KIT: a report of two cases and literature review. Clin J Gastroenterol. 2022 Jul 11. doi: 10.1007/s12328-022-01672-y. Epub ahead of print. PMID: 35821557.