免疫检查点抑制剂（ICI）极大地改变了存在DNA错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的转移性结直肠癌（mCRC）的治疗前景。恩沃利单抗（envafolimab）是一种新型PD-L1（细胞程序性死亡配体1）抑制剂，据报道对晚期MSI-H/dMMR实体瘤的治疗有效且安全。本文中我们报告了一例35岁的MSI-H/dMMR mCRC女性患者，在mFOLFOX6（奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶）联合贝伐珠单抗（bevacizumab）治疗后，接受恩沃利单抗治疗。在化疗后发生间质性肺炎时，患者使用恩沃利单抗获得了完全的临床缓解，并且没有额外的不良事件。因此，PD-L1抑制剂可能是治疗MSI-H/dMMR mCRC患者的潜在候选药物。
背 景
结肠癌是美国男性第三大常见癌症，预计2022年将有151,030例新发病例。诊断时的中位年龄呈年轻化趋势。10%-20%的结直肠癌存在dMMR，这导致大量的新生抗原启动免疫应答。根据国家综合癌症网络（NCCN）指南，PD-1抑制剂被推荐用于治疗dMMR mCRC患者。然而，指南对于那些在经济上负担不起进口药物且对化疗有耐药性的dMMR患者，没有任何建议。一项II期随机对照试验证明了一种新型PD-L1抑制剂——恩沃利单抗，在治疗复发性晚期MSI-H/dMMR实体瘤患者时是安全有效的。本文中，我们报告了一例在mFOLFOX6联合贝伐珠单抗治疗期间，并发间质性肺炎的dMMR/MSI-H mCRC患者，在使用恩沃利单抗治疗后达到临床完全缓解（cCR）。
病例
患者女，35岁，因数月腹部不适和腹泻前往当地医院就诊。腹部CT显示右侧结肠处有一肿瘤，PET-CT显示腹膜后区域有增厚结节（图1A）。没有明确与Lynch综合征相关的结直肠癌或肠外恶性肿瘤家族史。患者被收治到我院接受进一步治疗。
图1 在基线期和治疗后PET-CT和结肠镜检查的图像
A. 治疗前PET-CT影像
B. 治疗后PET-CT影像
C. 结肠镜检查显示肿瘤在右侧结肠。
D. 治疗前活检的免疫组化证实为肿瘤细胞
E. 治疗后结肠镜检查未显示任何肿瘤
F. 组织病理分析显示为慢性粘膜炎
对患者进行结肠镜检查，肿瘤病理分析显示为腺癌（图1C，D）。免疫组化结果显示MLH1、MSH2、MSH6阳性，PMS2阴性。二代测序证实肿瘤为MSH-H。然而，患者拒绝免疫治疗。因此，患者于2021年10月1日接受了由mFOLFOX6联合贝伐珠单抗组成的第一个周期化疗。三个周期后，腹部CT扫描显示右侧结肠肿瘤大小显著减小，而腹膜后病变保持稳定。胸部CT显示间质性肺炎（图2），但患者无呼吸困难。治疗团队组织了包括外科工作人员在内的多学科团队（MDT）讨论，以制定进一步的治疗计划。专家建议帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗——所有已批准用于转移性MSI-H/dMMR结肠癌患者的治疗方法，无论这些方法是否适用于强化治疗。由于患者无力负担推荐治疗的费用，建议改用恩沃利单抗。在患者和治疗团队达成协议后，患者于2021年9月21日开始接受恩沃利单抗治疗（150 mg，皮下给药，每周一次）。胸部CT证实，在治疗过程中，间质性肺炎没有恶化。一个月后，患者出现四肢疼痛，肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）水平升高。未观察到涉及心肌肌钙蛋白或N-末端脑利钠肽前体的显著实验室结果。我们咨询了院内的心脏病专家，排除了ICI相关心肌炎的可能性，但怀疑是肌炎。然而，患者拒绝了肌肉活检的建议。根据中国临床肿瘤学会（CSCO）指南《免疫检查点抑制剂相关毒性管理》有关章节，该症状为1级，不考虑减少剂量或停药。因此，给予非甾体抗炎药物（NSAID）和小剂量甲基强的松龙（每日 12 mg），并继续免疫治疗。治疗三天后观察到CK和CK-MB下降（图3）。2022年3月1日，CT扫描显示肿瘤体积减小，促成了第二次MDT，建议患者继续进行治疗。在2022年5月的一次后续CT扫描中，观察到肿瘤有了更大程度的缩小。此外，恩沃利单抗联合甲基强的松龙（每日 4 mg）耐受性良好。36个周期后，在2022年8月18日进行腹部CT扫描，发现右侧结肠病变消失（图4）。治疗后结肠镜检查未发现肿瘤，免疫组化显示慢性粘膜炎（图1E, F）。PET/CT也显示患者达到CR疗效（图1B）。考虑到恩沃利单抗的安全性，患者开始每3周接受 400 mg 恩沃利单抗治疗，无其他不良事件。CK和CK-MB维持在低水平。
图2 患者腹部CT扫描
A.治疗前CT显示右侧结肠有肿瘤，腹膜后有增厚结节
B.mFOLFOX6联合贝伐珠单抗治疗3个周期后，CT显示腹部肿瘤萎缩
C.结肠和结节的病变在经过另外两个周期的化疗联合靶向治疗后没有继续消退
D.CT扫描显示，恩沃利单抗8个周期后，病灶逐渐减小
E.恩沃利单抗36个周期后，右侧结肠病变完全消失
F.每3周使用恩沃利单抗400mg，患者保持临床完全缓解
图3 患者胸部CT扫描。
A.开始治疗前CT显示肺部无疾病
B.患者在mFOLFOX6和贝伐珠单抗治疗三个周期后发生间质性肺炎
C.CT显示肺损伤在化疗和靶向治疗5个周期后没有进展
D.间质性肺疾病仍然存在，但在两个周期的恩沃利单抗治疗后没有恶化
E.在患者尝试每三周400mg恩沃利单抗治疗后，肺部疾病甚至逆转。
图4 CK和CK-MB在整个治疗过程中的变化。
讨 论
MSI-H/dMMR实体瘤对PD-L1抑制剂反应良好并延长了生存期，这一近期研究证据佐证了文中病例的成功。最近的一项临床试验KEYNOTE 177显示，帕博利珠单抗使 307 例先前未经治疗的dMMR mCRC患者的中位无进展生存期（PFS）显著延长。此外，帕博利珠单抗成功地产生了抗肿瘤活性，同时不良事件比化疗少。另一种PD-1抑制剂纳武利尤单抗在CheckMate 142临床试验中作为单药治疗进行了研究，为MSI-H/dMMR mCRC患者提供了一种新的选择。在接受治疗的74例患者中，23例实现了客观缓解，51例实现了肿瘤生长停滞超过12周。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（是一种细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4[CTLA-4]免疫检查点抑制剂）作为一线治疗或在既往治疗的患者中也提供了令人鼓舞的PFS和OS率，且安全性可控。COMMIT研究探讨了抗PD-L1阿替利珠单抗单药治疗与mFOLFOX6/贝伐珠单抗+阿替利珠单抗联合治疗的疗效差异。在24个月的随访中，对照组中48%的患者没有进展。除此之外，恩沃利单抗，首个皮下PD-L1靶向抗体，也在KN035-CN-006研究中获得了令人鼓舞的结果。该研究纳入103例患者。客观缓解率（ORR）为42.7%，疾病控制率（DCR）为66.0%。
由于缺乏MSI-H/dMMR mCRC中PD-L1抑制剂的随机研究数据，我们可以参考其他PD-L1阻断研究。例如，KEYNOTE-042研究的5年随访显示，完成 35 个周期帕博利珠单抗治疗的患者在治疗后 4 年仍然存活。继续使用帕博利珠单抗可在OS和生活质量方面带来长期获益。PACIFIC试验招募了III期不可切除的非小细胞肺癌患者，他们接受了同步放化疗，并接受了长达12个月的度伐利尤单抗治疗。这一方案使得5年后患者的持续生存获益为 42.9%。因此，度伐利尤单抗在多地被确定为标准治疗。此外，在Impower010研究中，患者被随机分配接受16个周期阿替利珠单抗，或 1 年的阿替利珠单抗，或接受最佳支持治疗。在中位随访 322 个月后，与标准治疗组相比，这些发现表明阿替利珠单抗治疗组的无病生存期（DFS）显著提高。总之，在MSI-H/dMMR mCRC中使用PD-L1抑制剂可延长至少1年生存期，但仍需要进一步的调查。
纳武利尤单抗在CheckMate 142中的成功表明，在免疫治疗前接受抗癌药物的患者中（包括奥沙利铂和5-氟尿嘧啶[5FU]），化疗可能会增加肿瘤细胞的免疫原性，诱导细胞在死亡、应激或损伤时分泌、释放和暴露表面。在这一过程中产生的分子被称为损伤相关分子模式（DAMP），这对肿瘤细胞的免疫原性细胞死亡（ICD）至关重要。有趣的是，奥沙利铂可以通过释放DAMP直接或间接触发ICD来增强免疫原性。包括5FU在内的化疗，也可能通过其对髓源性抑制细胞（MDSC）的选择性作用具有抗肿瘤作用。体外和体内研究均表明，5FU对MDSC具有强烈的细胞毒性，从而介导免疫耐受。MDSC的减少刺激CD8（+）T细胞产生IFN-γ；因此，CD8（+）T细胞也可能在促进抗肿瘤反应中发挥作用。
在本文病例中，我们的患者在两个周期mFOLFOX6和贝伐珠单抗治疗后发生间质性肺炎。虽然导致肺毒性的成分尚不清楚，但一些报道发现贝伐珠单抗和亚叶酸钙可引起肺部损伤。相反，奥沙利铂可能是毒性药物，因为肺部疾病在无奥沙利铂化疗中不会复发，但在5FU和亚叶酸钙化疗中会复发。虽然FOLFOX的肺毒性不常见，但即使停用药物并开始免疫治疗，它也可能是致命的。考虑到恩沃利单抗的合理安全性，在其 2 期研究中未出现免疫相关性肺炎，因此使用恩沃利单抗治疗患者。所幸间质性肺炎未加重。当CK和CK-MB趋于稳定时，我们给患者皮下注射 300 mg Q3W。此外，固定剂量方案防止了额外的不良事件，而且也证明这一方案有效性和便利性。值得注意的是，患者还出现了免疫治疗诱导的肌炎，这是一种罕见的情况，通常只在病例系列报道中出现。虽然恩沃利单抗临床试验中未观察到免疫相关肌炎，但有报道称肌炎是其他ICI的并发症。在安德森癌症中心接受ICI治疗的 9088 例患者中，0.4% 被诊断为ICI-肌炎，0.94% 接受ICI联合治疗，0.31% 接受ICI单药治疗。开始ICI治疗和肌炎发作之间的延迟约为一个月。此外，ICI肌炎患者出现肌痛的速度比原发性自身免疫性多发性肌炎患者快。据报道，ICI-肌炎的特征症状包括肌痛、肢带无力和伴有复视的动眼神经无力。仅有CK升高的患者，包括需要短时间住院以恢复正常CK的患者，其预后比重叠综合征患者更好。需要进一步的研究来阐明ICI-肌炎的机制，预测的生物标志物，以及重新尝试ICI的时间。
关于MSI-H/dMMR肿瘤进展性疾病的生物标志物，目前相关数据尚不确定。一些研究表明，在dMMR癌症中，由于错配修复缺陷导致的突变相关新抗原数量增加与抗PD-1反应性的改善有关，而与癌症的癌组织起源无关。在MSI-H CRC中普遍发现B2M突变可损害抗原提呈。研究发现，B2M的突变和蛋白表达的缺失也可能使患者从免疫治疗中获益。值得注意的是，在确定MSI或dMMR状态时，免疫组化和PCR（聚合酶链式反应）的结果可能存在差异。MSI或dMMR状态的误诊可能是免疫检查点抑制剂耐药的直接原因。因此，以上两种方法应常规执行。
总 结
总之，恩沃利单抗是一种有效且安全，可用于dMMR/MSI-H mCRC的PD-L1抑制剂。应重视监测和识别ICI-肌炎和间质性肺炎的重要性，这是化疗治疗的重要指征。有必要进行进一步的研究指导医生确定最佳的治疗方案。
参考文献：
Case report: A case of complete clinical response in a patient experiencing high microsatellite instability unresectable colon cancer being treated with a PD-L1 inhibitor after interstitial pneumonia.Front. Oncol. 13:1126769. doi: 10.3389/fonc.2023.1126769