近年来癌症基因组学领域的研究不断发展，免疫治疗成为新的治疗方案。微卫星不稳定性（MSI）是指导免疫治疗的重要生物标志物。2017年5月，FDA批准帕博利珠单抗用于治疗MSI-H/dMMR实体瘤患者，这些患者在先前治疗后出现疾病进展。值得注意的是，这是FDA批准的第一种仅基于生物标记物状态而非癌症解剖部位的癌症治疗方法。
然而，尽管最初从免疫治疗中显著获益，患者有可能对免疫治疗产生获得性耐药性，随后疾病进展。因此，在免疫肿瘤学领域，克服免疫治疗获得性耐药的需求尚未得到满足。本文描述了一例MSI-H晚期宫颈癌患者，在发生帕博利珠单抗获得性耐药后，从纳武利尤单抗联合伊匹木单抗免疫治疗中显著获益，是第一例此类病例。
病例
一名60岁女性，有既往吸烟史（每天5包），人乳头瘤病毒（HPV）阴性，反映阴道出血持续1个月。盆腔检查发现宫颈中央有一个大的易碎病灶。宫颈活检显示低分化浸润性鳞状细胞癌。正电子发射断层扫描（PET-CT）显示一个大的脱氧葡萄糖（FDG）浓聚宫颈肿块侵入子宫体，无远处转移。患者被诊断为IB1期宫颈鳞状细胞癌。患者开始接受同步放化疗，45 Gy 分25次，接着每周一次输注顺铂，随后高剂量率近距离放疗。
6个月后，患者接受了1个月的延伸野放疗联合顺铂化疗来治疗新发现的主动脉周围淋巴结链。治疗2个月后进行的PET-CT检查显示主动脉旁淋巴结疾病缓解。然而，也显示有一个1.1厘米的新的左肺门周围结节摄取FDG。5个月后进行的PET-CT显示左肺门周围肿块变大（4.0厘米）和很多高代谢肺结节。因此，决定将系统治疗方案改为紫杉醇加贝伐珠单抗治疗。紫杉醇加贝伐珠单抗治疗2个月后进行的PET-CT显示左肺门周围肿块显著缩小，代谢显著降低，肺结节缩小减少，根据RECIST 1.1评估为部分缓解（图1A）。患者继续接受紫杉醇和贝伐珠单抗联合治疗。
图1. MSI-H宫颈癌患者接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗免疫治疗的影像
然而，第4个月的PET-CT随访显示，左肺上叶前段有一个新的FDG摄取病灶，左肺门周围肿块稳定。腹膜后淋巴结代谢增加，左侧宫颈局部复发。因此，改用拓扑替康治疗。然而，由于出现贫血和血小板减少需要输血，一个月后停止了该疗法。
NGS对循环肿瘤DNA的测序检出PIK3CA E542Q突变（1.8%，变异等位基因频率）。FoundationOne检测显示肿瘤突变负荷（TMB）高（24 Muts/Mb）和MSI-H/dMMR。免疫组化显示肿瘤/免疫细胞（肿瘤比例评分，综合阳性评分）PD-L1表达阴性。
鉴于MSI-H，患者开始接受帕博利珠单抗免疫治疗，200 mg，每3周1次。在接受帕博利珠单抗治疗的16个月中，患者达到部分缓解，随后疾病稳定（图1B）。然而，在第16个月时，出现疾病进展，左肺上叶肿块增大（图1C）。考虑到患者耐受免疫治疗，开始进行双免疫治疗，纳武利尤单抗（3 mg/kg，每2周1次）加伊匹木单抗（1 mg/kg，每6周1次），以克服免疫治疗的耐药性。6周后，随访CT扫描显示深度缓解（RECIST 1.1）。左肺肿块显著缩小，从72mm变为10mm囊性灶（图1D），其他亚厘米结节保持稳定。
随访CT扫描显示病灶有纤维化改变，至今两年多仍持续获益（图1E）。患者出现了免疫治疗毒副反应，包括急性胰腺炎、结肠炎和肾上腺功能不全，这些都已完全解决。目前，患者还在继续双免疫治疗，没有报告其他症状。
讨论
本文描述了一例MSI-H晚期宫颈癌患者，在出现获得性耐药后，从纳武利尤单抗联合伊匹木单抗免疫治疗中显著获益。据我们所知，这是第一例此类病例报告。宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，大多数病例与HPV感染有关。最近，在KEYNOTE-158研究证明了帕博利珠单抗在多种实体瘤中的安全性和抗肿瘤活性后，帕博利珠单抗已被纳入复发性宫颈癌的二线系统治疗方案（NCT02628067）。然而，目前PD-1抑制剂获得性耐药后的复发性宫颈癌的治疗选择有限，克服免疫治疗的耐药性的需求尚未得到满足。本文病例强调了对PD-1抑制剂产生获得性耐药的晚期宫颈癌患者或任何MSI-H实体瘤患者进行序贯联合免疫治疗的潜在益处。
目前有10项正在进行的前瞻性研究，探索的是对PD-1抑制剂单药治疗后出现疾病进展的患者进行联合免疫治疗的安全性和有效性（表1）。其中四项研究公布了中期结果，显示了联合免疫治疗在NSCLC，晚期黑色素瘤和转移性尿路上皮癌患者中的总体耐受性和抗肿瘤活性。一项研究对先前PD-1/PD-L1单药治疗产生原发性或获得性耐药的NSCLC患者进行静脉注射度伐利尤单抗（20 mg/kg，每4周1次）和静脉注射替西木单抗（1 mg/kg，每4周1次），中期结果显示原发性耐药组客观缓解率（ORR）为2/38（5.3%），获得性耐药组为2/40（5%）。该研究还报告了原发性耐药组的疾病控制率（DCR）为8/38（21.1%），获得性耐药组为9/40（22.5%）。原发性和获得性耐药患者的ORR和DCR都相似（NCT02000947）。另一项涉及17名黑色素瘤患者的研究显示，在经FDA批准的PD-1单抗单药治疗出现疾病进展后，先进行4个周期的帕博利珠单抗和伊匹木单抗治疗，再进行帕博利珠单抗单药治疗，有较高的应答率。该研究报告了ORR为8/17（47%），DCR为13/17（76%）（NCT02743819）。在一项关于转移性尿路上皮癌的研究中，21名患者在经纳武利尤单抗单药治疗出现疾病进展后，接受了4个周期的纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合治疗，中期结果显示ORR为4/21（19%）（NCT02553642）。此外，有研究表明，联合免疫治疗的耐受性良好。在NSCLC组中，28%的患者出现3-4级免疫相关不良反应（AEs）；在黑色素瘤组中，14%的患者出现3-4级AEs（NCT02000947，NCT02743819）。与这两项研究相比，转移性尿路上皮癌组的3-4级AEs发生率相对较高，为43%。然而，尽管转移性尿路上皮癌中3-4级AEs发生率较高，但44%的出现3-4级AEs的患者得到超过3个月的疾病控制，这表明双重免疫治疗的益处可能大于发生高级别AEs的潜在风险（NCT02553642）。Lung Master Protocol（Lung-MAP）试验研究的是靶向治疗和免疫治疗对鳞状NSCLC的疗效。在子研究S1400F中，30名患者接受了4个周期的度伐利尤单抗和替西木单抗联合治疗。度伐利尤单抗靶向PD-L1，替西木单抗靶向CTLA-4。患者接受过≥24周的PD-(L)1单药治疗，出现疾病进展。中期结果显示ORR为0/30（0%），DCR为14/30（47%）。PD-1和CTLA-4双免疫治疗不能使患者获得缓解，然而47%的DCR具有临床意义。33%的患者出现3-4级AEs。
表1. 临床试验评估PD-1/PD-L1抑制剂加CTLA-4抑制剂双免疫治疗在PD-1/PD-L1抑制剂获得性耐药后的疗
回顾性研究和病例报告描述了在经PD-1/PD-L1单药治疗出现疾病进展后接受PD-1抑制剂加CTLA-4抑制剂治疗的患者情况（表2）。三项对晚期黑色素瘤患者的回顾性研究表明了双免疫治疗的有效性，DCR分别为33%、47.4%和60%。其中两项研究显示总生存率（OSR）分别为68.5%和55%。在经PD-1/PD-L1单药治疗出现疾病进展后，5名患者接受了纳武利尤单抗和伊匹木单抗双重联合免疫治疗，其中有4例晚期黑色素瘤病例。三名患者在接受3到4剂双重治疗后达到部分缓解（PR）。一名患者在第8周时出现混合反应，随后得到6个月的持续获益。另一名患者获得6个月的代谢缓解，PET-CT扫描显示摄取降低，肿瘤标志物下降。
表2. 在经PD-1/PD-L1单药治疗出现疾病进展后，接受PD-1抑制剂加CTLA-4抑制剂治疗患者的回顾性研究和病例
还有一项研究呈现了第一例MSI-H肿瘤PD-1抑制剂单药治疗失败后联合免疫治疗获益的病例，其重要性在于患者经其他两种PD-1抑制剂治疗出现疾病进展后对不同免疫治疗的反应。此项研究中，患者出现转移性结直肠癌和尿路上皮癌。由于两种肿瘤均缺乏MSH-2和MSH-6蛋白表达，患者被诊断为林奇综合征，一种MMR缺陷导致的遗传性疾病。患者随后接受了帕博利珠单抗治疗，阿特珠单抗治疗，最后接受了4个周期的每3周1次纳武利尤单抗（3 mg/kg）和伊匹木单抗（1 mg/kg）联合免疫治疗，然后每4周1次纳武利尤单抗（3 mg/kg）单药治疗。患者经双免疫治疗持续获益超过7个月。
PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗耐药后，联合免疫治疗的疗效因不同癌症类型而异。例如，有关黑色素瘤的前瞻性研究显示DCR为76%，显著高于NSCLC和转移性尿路上皮癌的DCR（分别为21.8%和19%）。此外，在黑色素瘤组的回顾性研究中，DCR为33%到60%不等，仍然高于前瞻性研究中NSCLC和转移性尿路上皮癌的DCR。这些研究结果表明，在这3种组织学中，黑色素瘤的有效率最高。因此，在临床中，黑色素瘤患者PD-1抑制剂单药治疗失败时，应考虑联合免疫治疗。
此项研究的结果促使我们确定一类患者，此类患者也可能获益于联合免疫治疗，克服PD-1治疗获得性耐药。前瞻性和回顾性研究表明，在单一免疫治疗获得性耐药后，使用联合免疫治疗具有抗肿瘤作用，尽管这些研究关注的是具有高TMB的肿瘤，主要体现在3种具有高TMB的有免疫源性的肿瘤（黑色素瘤、肺和膀胱）。因此，我们推测，联合免疫治疗对象可以从对单一免疫治疗耐药的患者扩大到其他具有高TMB和/或MSI-H的肿瘤患者，MSI-H肿瘤患者可能从联合免疫治疗中获得临床益处。
到目前为止，我们还没有发现有临床试验研究PD-1和CTLA-4双免疫治疗对经PD-1抑制剂治疗出现疾病进展的MSI-H肿瘤患者的疗效。我们团队正在设计一项前瞻性临床试验，对经PD-1抑制剂治疗出现疾病进展的MSI-H肿瘤患者进行双免疫治疗，以证明双免疫治疗的疗效。为了更好地了解双免疫治疗在免疫耐药情况下的作用，有必要进行此类研究。
参考文献：
Gim G, Kim Y, Park Y, Kim MJ, Nam M, Yang W, Duarte SE, Jung CM, Vagia E, Viveiros P, Chae YK. Response to Nivolumab and Ipilimumab in Microsatellite Instability-High (MSI-H) Cervical Carcinoma with Acquired Resistance to Pembrolizumab: A Case Report and Literature Review. Oncologist. 2022 Jul 5;27(7):525-531. doi: 10.1093/oncolo/oyac095. PMID: 35640145; PMCID: PMC9256028.