胃肝样腺癌（HAS）是一种罕见的胃癌亚型，在组织病理学上与肝细胞癌（HCC）非常相似，并且通常与较差的预后相关。McIntire等人于1975年首次描述了甲胎蛋白（AFP）阳性的胃肠道恶性肿瘤，Ishikura等人于1985年报告了7例血清AFP高的胃腺癌患者和第1例胃肝样腺癌。HAS除了增加肝转移的风险外，还与大多数病例中AFP的产生有关，AFP通常与HCC相关。AFP是肝样腺癌免疫组化诊断的一部分，其他生物标志物为glypican-3（GPC-3）、Sal样蛋白4（SALL4）和较少见的肝细胞石蜡1（Hep-Par 1）。
近年来，尽管对于胃食管癌患者涌现了许多新的治疗选择，但转移性和无法手术的患者预后仍然很差，中位总生存期（mOS）约为1年。因此，在转移性胃食管癌患者中进行下一代测序（NGS）并寻求可靶向基因突变对于识别反应的预测性生物标志物至关重要。
本研究描述了一例新发转移性胃食管连接处（EGJ）肝样腺癌患者，其病变在胃原发部位和肝脏转移部位的生物标志物分析中存在肿瘤异质性。该患者在一线治疗时接受曲妥珠单抗联合化疗，在二线治疗时接受紫杉醇联合雷莫芦单抗。尽管EGJ肝样腺癌具有侵袭性，但患者对治疗反应良好。因此，为了提高这些患者的生存率，需要新的综合治疗方案以及可靠的预测性生物标志物。
病例
一名62岁的患者因吞咽困难、腹痛和3个月内体重减轻约3公斤而到急诊室就诊。患者有冠心病和糖尿病病史。家族肿瘤病史中，父亲55岁时患有胃癌，兄弟48岁时患有肺癌，母亲85岁时患有非黑色素瘤皮肤癌。没有报告肝细胞癌的危险因素如饮酒史、已知肝病或病毒性肝炎。患者的腹部影像学检查显示肝实质弥漫性肿瘤浸润，肝脏肿瘤活检显示具有管状和肝样成分的浸润性腺癌，提示原发性肝脏恶性肿瘤。HER2为阳性（3+），PD-L1综合阳性评分（CPS）为2（图1）。
图1
患者的全身CT扫描显示动脉期强化的多发融合性肝脏病变和快速冲洗，伴有左胃、肝门、门腔链淋巴结肿大（图2）。尽管这种快速冲洗提示HCC，但这可能会排除肝样腺癌。上消化道内窥镜检查显示，在食管远端（距离上牙槽35至38厘米）有一个被Barret上皮包围的病变。该病变的组织病理学分析显示黏附性较差的细胞癌，HER2阴性，PD-L1 CPS为12。尽管在该活检中存在印戒细胞，但一小部分病变提示为肝细胞癌，这证实了其是肝转移的原发病灶（图3），因为两次活检均显示了相似的病理区域（管状肝样区域），并且患者没有HCC危险因素。此时患者的血清AFP为20 ng/mL。
图2
图3
在另一项诊疗中，患者已经开始使用多西紫杉醇、奥沙利铂、亚叶酸和5-氟尿嘧啶（FLOT）进行一线化疗。由于继发性相关不良事件治疗中断。在这些不良反应得到解决后，基于报告的HER2结果，2019年9月，患者治疗改为5-氟尿嘧啶、奥沙利铂和亚叶酸（FOLFOX）联合曲妥珠单抗。在3个周期的治疗后，观察到临床反应和AFP下降。到第4个治疗周期时，观察到部分反应（影像学RECIST 1.1，图4）。到第11个治疗周期时，患者转为曲妥珠单抗维持治疗（图5）。
图4
图5
两个月后，患者出现明显的疾病进展和AFP升高。治疗改为紫杉醇联合雷莫芦单抗。在三个治疗周期内，观察到部分反应，表现为腹部淋巴结和肝转移灶减小，随后疾病稳定。然而，由于周围神经病变和结肠炎，紫杉醇被停用，患者继续使用单药雷莫芦单抗，耐受性良好。此时，对肝活检进行NGS panel检测，结果显示肿瘤突变负荷（TMB）较低（2.52mut/Mb），以及CDK4扩增、PIK3CA意义未明扩增、ERBB3扩增、ETV6缺失、SMAD4剪接位点1309-2A>G、TP53 Q192*、RNF43剪接位点953-276_998>AC。微卫星状态稳定（MSS），没有FGFR变异。
讨论
Wang等人在23例HAS和18例临床参数匹配的普通胃癌（CGC）人群中进行了483个癌症相关基因的NGS panel检测。研究发现最常见的突变基因是TP53，这与之前的报告和TCGA数据库一致。该研究发现CEBPA、RPTOR、WISP3、MARK1和CD3EAP的突变频率较高（10–20%）。拷贝数变异（CNV）通常与致癌驱动基因过表达相关，且在HAS中更常见，尤其是在基因TOP1（50%）、STK4（45.5%）、CDKN1B（40.9%）、H3F3A（36.4%）、MYC（22.7%）、CCNE1（22.7%）、NFKBIA（22.7%）、VEGFA（18.2%）、CCND3（13.6%）和E2F1（13.6%）中。此外，基于突变和拷贝数增加（CNGs）的分析，研究者还发现有几种通路（ErbB、PI3K-Akt和p53信号通路）在HAS和CGC中均显著富集。HIF-1信号通路和调节干细胞多能性的信号通路在HAS中尤其富集。这些发现可以指导未来新的个性化治疗。
本病例在一线治疗中，鉴于肝转移灶HER2阳性和TOGA试验结果（晚期HER2阳性胃癌和EGJ癌患者的总生存期（OS）约4个月的绝对获益），决定开始曲妥珠单抗联合化疗，然后曲妥珠单抗单药维持治疗。许多研究证明，与胃相比，EGJ的HER2过表达频率略高。此外，与乳腺癌相比，HER2过表达分析在胃食管腺癌中的异质性更高，这两种肿瘤在免疫染色要求上存在差异。
HER2异质性的临床影响不仅在乳腺癌中，在胃癌中也有描述。在一项对28例HER2阳性胃癌进行胃切除术和使用曲妥珠单抗联合化疗治疗的试验中，Wakatsuki等人提出，在该人群中，肿瘤内HER2异质性可能影响曲妥珠单抗的疗效。同源HER2（Homo-HER2）阳性组的无进展生存期（PFS）和OS显著长于异质HER2（Hetero-HER2）阳性组（分别为：20个月vs 6个月，HR=0.11，P<0.001；未达到14个月比，HR 0.18，P=0.003）。最近，Butter等人得出结论，在对378例食管或胃腺癌配对活检和切除标本的分析中，使用肿瘤活检标本评估HER2可能导致假阴性结果，因此HER2阳性肿瘤患者可能没有接受新辅助抗HER2治疗。此外，原发性肿瘤和转移性肿瘤之间的HER2分析不一致已有报道，但较为罕见。Peng等人针对胃癌的HER2空间异质性进行了荟萃分析，发现7%的病例（95%CI：5-10%）存在HER2不一致性。
本病例患者在免疫组化（IHC）和NGS检测结果中也表现出不一致的HER2状态。Janjigian等人报告了胃食管癌中通过NGS检测确定的ERBB2拷贝数与IHC/FISH检测的HER2过表达之间的强相关性，一致率为93.7%。该研究的4个HER2不一致病例在一线曲妥珠单抗治疗中的PFS显著缩短（中位PFS为5.8个月vs 14个月）。研究者得出结论，抗HER2治疗的原发和获得耐药性也与分子变异相关，例如NGS检测中未发现ERBB2扩增，ERBB2 16号外显子缺失，受体酪氨酸激酶、RAS和PI3K通路的转换。
雷莫芦单抗是一种抗血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）的单克隆抗体，基于两项Ⅲ期试验（REGEND和RAINBOW），获批用于成人晚期胃腺癌或GEJ腺癌的二线治疗，作为单药治疗或与紫杉醇联合治疗。然而，在胃癌和GEJ二线治疗方案中，对雷莫芦单抗和其他抗血管生成药物反应的潜在生物标志物的数据有限。基于HAS和HCC之间已报道的相似性，以及REACH和REACH 2试验的结果，本病例决定启用雷莫芦单抗联合紫杉醇。
近年来，免疫治疗越来越多的用于治疗胃和EGJ癌，尤其是在转移性和晚期患者中。CHECKMATE 649的第一个结果表明，在之前未治疗的HER2阴性晚期和转移性食管、GC和EGJ腺癌中，纳武利尤单抗是第一种抗PD-1抑制剂，与单纯化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗显著延长患者（PD-L1 CPS≥1）的OS和PFS，尤其是对于PD-L1 CPS≥5的患者，OS获益更为显著（HR=0.71, P<0.0001）。
在KEYNOTE 062研究中，帕博利珠单抗单药或联合化疗在PFS和OS方面并不优于单独化疗。关于PD-L1和TMB的肿瘤空间和时间异质性，通过肿瘤样本的分子检测已经进行了许多探讨，但还没有明确的结论。Zhou等人针对胃食管腺癌在基线诊断和化疗后比较了这两种生物标志物，结果证实，PD-L1和TMB都表现出显著的空间和时间异质性，这一特征应在决定最佳免疫治疗时加以考虑。
基于在HER2阳性转移性胃癌一线治疗中添加曲妥珠单抗可提高患者的总生存期，在一项II期试验中，研究者对HER2阳性GC、食管癌和EGJ腺癌联合应用曲妥珠单抗、帕博利珠单抗和化疗进行了研究。主要终点已达到，37名患者中有70%在6个月时无进展，不良事件的安全性和联合用药的活性将在Ⅲ期研究中得到证实。
参考文献：
de Castria TB, Tang L, Queiroz MM, Awni BM, Paroder V, Shamseddine A, Bariani GM, Mukherji D, Matar CF, Fernandes GDS, El-Olayan A, Sabatin F, Elias R, Gupta R, Janjigian YY, Abou-Alfa GK. Hepatoid esophagogastric adenocarcinoma and tumoral heterogeneity: a case report. J Gastrointest Oncol. 2021 Dec;12(6):3123-3132. doi: 10.21037/jgo-21-287. PMID: 35070435; PMCID: PMC8748022.