绘真约大咖|杨秋安教授：为什么甲状腺结节和甲状腺癌患者要行NGS多基因检测？

山东省医学会精准医学分会副主委兼肺癌学组组长

山东省医学会放射治疗分会委员

绘真：NGS多基因检测如何鉴别甲状腺结节良恶性？

杨秋安教授：甲状腺结节是指在甲状腺腺体内形成的局限性肿块，较为常见，其发生率逐年上升，女性多于男性。其中 7-15% 的甲状腺结节为恶性，就是甲状腺癌。全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，在我国甲状腺癌将以每年 20% 的速度持续增长。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量的影响也有显著差别。因此，甲状腺结节的评估的要点是鉴别良恶性。超声是首选的检查方法，对于提示恶性超声征象的结节可行甲状腺细针穿刺（FNA），然而约 20-30% 的结果处于“灰色”地带，比如不明确的非典型病变或滤泡性病变（AUS/FLUS）、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）或者可疑恶性肿瘤，为结节的鉴别诊断带来巨大挑战。众多研究显示，基因检测对判断甲状腺结节良恶性具有很好的辅助诊断价值。因此近年来，权威指南建议经FNA仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标志物检测，比如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。另外也有研究发现SPOP、EZH1和ZNF148突变为良性结节相关的分子标志物，可提供“排除”恶性结节的作用。总的来说，通过多个基因联合检测比单独检测某个基因更能提高结节良恶性鉴别的确诊率。

绘真：甲状腺细针穿刺样本检测到基因突变就表明有恶性风险吗？

杨秋安教授：这个说法不够准确，具体还是要看检测到什么基因突变。甲状腺癌中最为常见的是甲状腺乳头状癌（PTC），BRAF在PTC突变率可达到 80%，在亚洲人群中突变率更高，而BRAF在滤泡状甲状腺癌（FTC）中较少见，在良性结节罕见，有研究表明检测到BRAF突变的甲状腺结节恶性风险可高达到 99.8%，特异性几乎接近 100%，那么可以高度怀疑为甲状腺乳头状癌。了解术前穿刺标本的BRAF的突变情况，不但可用于甲状腺乳头状癌的诊断，还可以预测预后及制订个体化的诊治方案。RAS基因突变在甲状腺癌中的发生率仅次于BRAF突变，但是仅仅依靠RAS突变预测甲状腺结节良恶性具有局限性。有研究表明若检出RAS合并其他基因突变，特别是TERT启动子、EIF1AX或TP53突变时，则预示甲状腺癌的风险明显增高。另外RET/PTC重排在散发性PTC中的发生率为 15%-20%，也是PTC诊断特异性非常高的标志物。还有些基因突变一旦检测到基本可“排除”恶性肿瘤，比如SPOP、EZH1和ZNF148 突变，这也表明不是检测到基因突变就一定意味着恶性风险，要具体情况具体分析。

绘真：为什么甲状腺癌仅检测BRAF基因突变不足以指导预后分层？

杨秋安教授：以往认为BRAF V600E突变是预测甲状腺癌侵袭性组织学病理特征和不良预后的一个重要辅助指标，但随着近年来研究的不断积累及指南和共识的发布，我们发现这一认知可能需要改变。2017 年前很多BRAF的预后预测数据是依据西方国家的甲状腺乳头状癌（PTC）研究队列得出的，BRAF V600E突变频率往往较低，而亚洲患者人群的BRAF突变率却很高，达到 80% 以上，但是在临床时实践中发现PTC侵袭性较低，预后不良的患者可能仅占 10% 左右，这表明绝大多数携带BRAF突变的PTC患者实际是低风险人群，仅通过筛选BRAF基因突变预测甲状腺癌预后风险的意义有限。随着甲状腺癌基因测序水平的提高，目前已发现多种基因与甲状腺癌的发生、发展及预后密切相关，临床研究证实BRAF突变联合其他如TERT、RAS、PIK3CA、TP53、RET等多基因测序结果综合评估甲状腺癌复发风险的意义更大。例如BRAF 和 TERT 启动子双突变在PTC发生率为 7.7%，与单基因BRAF或TERT突变相比，双基因突变肿瘤复发率明显升高、预后不良、死亡率高。

绘真：基因检测如何指导甲状腺癌的靶向治疗？

杨秋安教授：甲状腺癌的治疗方式主要为手术治疗、内分泌治疗、碘-131治疗、靶向药物治疗，特别是靶向治疗，在过去短短几年内取得了重大突破，成为难治性或晚期甲状腺癌的重要治疗方式，不但能改善患者的生活质量，还能延长疾病的无进展生存期和总生存期，甚至能创造再次手术的机会。国内外权威指南均推荐进行相关基因检测来选择合适的靶向药物。维莫非尼、达拉非尼等是靶向抑制BRAF基因突变的BRAF抑制剂，是靶向治疗。早在2018年美国FDA批准达拉非尼联合曲美替尼用于BRAF V600E突变的局部晚期或转移性甲状腺未分化癌（ATC）。在 2022 年 6 月，达拉非尼联合曲美替尼成为FDA首个获批的、对携带BRAF V600E突变的不限癌种的实体肿瘤治疗方案。还有另外一种针对携带NTRK融合基因的不限肿瘤类型的广谱抗癌药，如拉罗替尼、恩曲替尼，于 2022 年在国内相继上市，这些泛实体瘤的靶向药物惠及了更多癌种，包括甲状腺癌。除此之外，2022 年RET抑制剂普拉替尼在国内获批用于RET突变甲状腺髓样癌及RET融合阳性甲状腺癌的治疗，这款药物此前已获批用于非小细胞肺癌。靶向药物多适应证及泛实体瘤的应用体现了“异癌同治”的肿瘤精准医学的理念，强调了分子标志物检测的重要性。

绘真：基因检测如何助力甲状腺癌的遗传筛查？

杨秋安教授：说到遗传性甲状腺癌，最为关注的就是甲状腺髓样癌（MTC），约占甲状腺癌的4%，是一种神经内分泌肿瘤，起源于产生降钙素的滤泡旁C细胞，属于恶性程度较高的类型，其中约 25% 具有遗传性，常为多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）的一种临床表现，MEN2包括MEN2A，MEN2B。MEN 2A是一种以甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进为特征的遗传性综合征，约占 95%。MEN 2B较为少见，表现为多发性黏膜神经瘤、甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤为特征的一组综合征，常伴有马凡综合征样体型。几乎所有的遗传性MTC都伴有RET基因的胚系突变，50%的散发性MTC有RET基因的体细胞突变，因此RET基因检测已成为遗传性甲状腺髓样癌早期诊断的重要工具，国内外指南均建议MTC患者及其亲属行基因筛查以指导治疗。然而即使检测到同为RET基因突变，不同突变位点的发病风险、恶性程度也有很大区别。根据RET基因不同突变位点进行风险分层，可分为 3 级，包括最高风险、高风险、中高风险，针对不同风险级别可制定合适的治疗干预措施。另外还有家族性甲状腺非髓样癌，涉及的基因和位点更为广泛且复杂，需要筛查更多的肿瘤易感基因。