CDKN2A胚系突变是家族性非典型多痣黑色素瘤(FAMMM；OMIM # 155601)和黑色素瘤-胰腺癌综合征(OMIM # 606719)的已知致病因素。相关文献中描述，CDKN2A胚系突变会增加头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)，特别是口腔鳞状细胞癌(OSCC)的患病风险。但是CDKN2A胚系变异患者并没有常规的HNSCC筛查，对于无明显发病因素的HNSCC患者，也没有做CDKN2A突变检测的惯例。如今有越来越多的关于CDKN2A胚系变异携带者易患HNSCC(特别是OSCC)的文献报道，本报告也是如此。对于无明显发病因素的家族性和年轻HNSCC患者，进行CDKN2A突变检测非常必要。此外，对于携带CDKN2A胚系变异的患者，HNSCC的监测应成为常规。
背 景
细胞周期依赖性激酶抑制因子2A (CDKN2A; OMIM 600160)位于染色体9p21.3，其编码的蛋白质在细胞周期调控中起关键作用。通过选择阅读框，CDKN2A产生2种主要蛋白质: p16(INK4a) ——细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)抑制剂，以及p14(ARF) ——p53稳定剂。CDKN2A胚系突变(与体系突变或获得性突变相比，其具有遗传性) 是黑色素瘤遗传易感的常见原因，与25-40%的FAMMM疾病密切相关。该突变还与黑色素瘤-胰腺癌综合征(OMIM # 606719)有关，根据突变类型的不同，其发病率可高达60% 。与突变相关的其他癌症，如HNSCC 、神经系统肿瘤、胃肠道癌、乳腺癌和肺腺癌，发病率也高于预期 ，原因在于其编码的蛋白质(p14或 p16)发生改变。然而，除黑色素瘤和胰腺癌之外的癌症筛查，目前未有明确共识。因此，了解 CDKN2A突变与除黑色素瘤和胰腺癌以外的癌症发生有怎样的关系非常重要，利于患者进行相关咨询和监测。
此处报告了一个携带CDKN2A c. 301G > T突变且患有多发性OSCC和黑色素瘤的家系。CDKN2A突变携带者罹患HNSCC的文献报道与日俱增，我们回顾了这些文献，家族性HNSCC中CDKN2A的检测方法不同，并且建议CDKN2A突变携带者应做HNSCC遗传咨询。
病 例
一位40岁女性患者被转介到我们的中心进行I期(cT1N0M0)复发性右舌SCC的评估和治疗。表1总结了治疗史和病理结果。
表1. 治疗史和病理结果总结（点击图片可放大查看）
患者39岁确诊时有右舌疼痛和溃疡表现。病灶活检显示为角化不良的非恶性肿瘤。由于进行性疼痛和溃疡行了右舌部分切除术，经病理证实前缘阳性、下缘不典型增生。肿瘤免疫组化显示p16阳性。PET/CT显示左甲状腺有高摄取（1.2 cm结节），但未发现口腔或颈部淋巴结高代谢病变。进行甲状腺结节细针穿刺显示其为甲状腺乳头状癌（PTC）。在首次手术后第5周，她接受了全甲状腺切除术、颈部中央淋巴结清扫和右舌修复手术，手术标本的组织病理学显示PTC为I期(PT3bN1aM0)，右舌有严重不典型增生和原位癌。患者接受了辅助性碘放疗，目前PTC症状已得到缓解。然而手术切除后，出现了复发、多发性口腔鳞状细胞原位癌(高度不典型增生)。患者在外面诊所接受了帕博利珠单抗超适应症治疗。当舌部出现新的高度异常增生时，被转到我们的中心进行进一步管理。
患者的其他病史，包括手术后甲状腺功能减退和暂时性甲状旁腺功能减退，免疫治疗后患有1型糖尿病。服用的药物包括骨化三醇，左甲状腺素钠和胰岛素。患者主诉无任何酗酒、吸烟或吸毒病史。患者的母亲也从不吸烟，却在48岁和50岁时相继患上早期黑色素瘤、舌癌(图1)，外祖父40多岁时确诊了转移性黑色素瘤。而患者父系没有癌症病史。
图1.家谱。（PTC：甲状腺乳头状癌，SCC：鳞状细胞癌）
患者右舌粘膜病变扩展至口咽部，组织活检显示高度不典型增生。于是接受了右舌部分切除术和右口咽切除术，术后标本显示非浸润性原位癌，两侧切缘有轻度不典型增生。两个月后，又接受了广泛的舌基底粘膜切除，该处无异常增生。患者进行156个癌症相关基因进行胚系检测发现CDKN2A (c. 301G > T)致病性变异，其母亲和2个兄弟姐妹也检出了相同的胚系变异。舌活检标本的PCR检测未发现HPV(人乳头瘤病毒)16型和18型。至今18个月，未再出现复发SCC或原位癌。患者后被转诊到皮肤科、胃肠科和神经肿瘤科，进行黑色素瘤、胰腺癌和脑肿瘤的筛查(图2)。
图2. CDKN2A胚系变异相关恶性肿瘤
讨 论
我们报道了一个患有复发性舌SCC的年轻女性病例。由于不存在吸烟、饮酒等HNSCC风险因素，这种情况下患病很少见。患者行根治性切除术后，但是切缘和舌的其他部位仍有多发性不典型增生和原位癌。进一步了解发现，其母系家族有显著的黑色素瘤和HNSCC病史(图1)。先证者的母亲从不吸烟，却在48岁、50岁相继确诊了黑色素瘤和舌癌，外祖父也在40多岁时患有转移性黑色素瘤。先证者和其母亲均检出了CDKN2A (c. 301G > T)突变。
CDKN2A (c. 301G > T)突变导致p16(INK4a)蛋白的密码子101(G101W)处甘氨酸被色氨酸取代，p14(ARF)蛋白的密码子115处精氨酸被亮氨酸取代。这是欧洲和北美最常见的CDKN2A突变类型之一，在意大利家庭中尤其常见。患者母系血缘便可以追溯到意大利血统。突变蛋白p16与CDK4、CDK6的结合显著降低。
p16蛋白在泛癌种发病机制中有重要意义，其能抑制CDK4和CDK6活性，通过作用于G1-S检查点调节细胞周期。CDKN2A体系突变存在于各种散发性癌症病例中。据报道，在20%的HPV阴性HNSCC病例中，可观测到的最常见的早期突变为p16/CDK-cyclin-D/视网膜母细胞瘤(Rb)途径的体细胞突变。在HPV阳性HNSCC中，致癌基因E7抑制Rb蛋白，从而导致CDKN2A基因的表观遗传去沉默，并随后增加p16INK4a的表达。
野生型CDKN2A（等位基因）对胚系变异患者有重要意义，其缺失是导致HNSCC发生的关键因素。携带异常CDKN2A基因的患者，在正常CDKN2A基因(等位基因)发生功能缺失突变(也称为杂合缺失)之前并无症状。经基因检测的CDKN2A胚系变异HNSCC患者，均检出杂合缺失。因此，由于环境因素或次要因素引起的野生型CDKN2A基因突变，可能使HNSCC患病风险增加。我们的患者没有足够的组织用于NGS检测，因此无法证实是否发生了杂合缺失。
有趣的是，我们的患者通过免疫组化证实了p16阳性。所有关于CDKN2A胚系变异HNSCC病例的报道中，无一例显示p16阳性：要么是IHC检测结果阴性，要么纳入研究的肿瘤患者本身为p16阴性。这可能是因为编码p16蛋白的CDKN2A发生突变，导致p16蛋白表达缺失。此外，IHC检出p16阳性可作为HPV相关HNSCC的筛选标志。值得注意的是，G101W突变蛋白p16显示其定位于细胞核外和黑素细胞的细胞核内。在黑色素瘤中，突变p16蛋白的表达随着疾病进展而减少。因此，该舌癌早期患者的IHC为p16阳性也就不足为奇了。HPV 16型和18型DNA检测结果为阴性，排除了HPV感染的可能。即使p16的IHC结果为阳性，家族性HNSCC患者仍要考虑发生CDKN2A突变的可能性，并通过PCR检测进一步确定。
CDKN2A胚系突变与FAMMM密切相关。该突变与皮肤黑色素瘤患病风险增加有关，但对于粘膜黑色素瘤患病风险的影响还不明确。CDKN2A胚系突变还与遗传性胰腺癌综合征的发生有关，与以往相比，监测中发现的胰腺癌适合手术切除的可能性更大，患者5年总生存率更高。由于CDKN2A胚系突变导致黑色素瘤和胰腺癌的患病风险增加，目前的指南建议进行全身皮肤检查，包括口腔粘膜、生殖区和指甲，从青春期后期开始每3-6个月进行一次检查，40岁以后每年一次胰腺癌MRI和EUS检查。同样与胚系突变相关的神经系统肿瘤(黑色素瘤-星形细胞瘤综合征; OMIM#155755)，目前还没有正式的星形细胞瘤筛查指南可供参考。相比之下，CDKN2A胚系变异导致家族性HNSCC的观点并未被广泛认可，HNSCC患者也未主动接受相关筛查。然而越来越多的证据表明，携带CDKN2A胚系变异的家系，HNSCC(特别是OSCC)患病风险会增加(表2)。
表2. 总结报道中HNSCC患者所证实的CDAN2A突变（包括通过基因检测或肯定携带者证实了突变的患者）。HNSCC头颈部鳞状细胞癌，IHC免疫组化，LOH杂合缺失，N/A未知，Neg阴性，OSCC口腔鳞状细胞癌，SCC鳞状细胞癌（点击图片可放大查看）
在一项以人群为基础的研究中，包含了冰岛黑色素瘤患者和对照组，Goldstein 及其同事发现了一个冰岛始祖突变G89D，其在黑色素瘤患者中突变频率为0.7% 。冰岛携带G89D突变的黑色素瘤患者，家系中HNSCC患病相对风险为4.84 （p = 0.016）。
CDKN2A突变也在一个OSCC患者前瞻性小组中得到了证实。Fostira及其同事，对<50岁且有HPV阴性OSCC病史的患者是否存在任何易感胚系突变进行分析。前瞻性纳入的30名患者中，有4名检出携带潜在致病的胚系变异，这4名患者中有2例检出CDKN2A c.71 G > C突变，且在肿瘤样本中发现LOH。
除了黑色素瘤、胰腺癌和神经系统肿瘤的患病风险增加外，CDKN2A胚系变异患者还与其他多种癌症相关，包括乳腺癌、肺腺癌、肉瘤和神经纤维瘤。现有文献总结见表3。
表3. 胚系CDKN2A突变相关肿瘤的文献报告（点击图片可放大查看）
虽然本报道存在病例较少的局限性，但有越来越多的关于CDKN2A胚系变异易感HNSCC的文献，我们的报道也属于其中之一。CDKN2A编码的蛋白在HNSCC发病机制中起关键作用，而LOH可能是发病早期的关键因素。我们的病例很独特，其肿瘤组织IHC检出p16阳性。这个发现不代表一定有HPV感染，需通过PCR进一步验证是否有HPV。此外，IHC证实p16阳性，不排除家族性HNSCC综合征的可能。未来应着眼于前瞻性地研究携带CDKN2A胚系突变人群罹患HNSCC的风险。对于家族性HNSCC患者，即使IHC提示p16阳性，CDKN2A突变检测仍然很必要。并且CDKN2A突变携带者也需被告知HNSCC患病风险。此外，还需进行HNSCC常规筛查，患者应避免吸烟、饮酒等已知风险因素，并接种HPV疫苗。
参考文献：
Jeong AR, Forbes K, Orosco RK, Cohen EEW. Hereditary oral squamous cell carcinoma associated with CDKN2A germline mutation: a case report. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Feb 5;51(1):5. doi: 10.1186/s40463-022-00556-y. PMID: 35123577; PMCID: PMC8818223.