目前晚期非小细胞肺癌 (aNSCLC) 靶向治疗的应用越发广泛，意味着快速准确的基因分型是治疗决策的基础。尽管基因测序具有预测药物敏感性的重要性，但现实世界的研究表明仍有一大部分非小细胞肺癌患者没有进行基因分型 。在美国的一项真实世界研究报告称，仅有18% 的非小细胞肺癌患者提供组织样本进行NCCN指南推荐的生物标志物检测。在欧洲也观察到了类似的结果。虽然组织NGS 是最佳选择，但影响组织基因检测的因素包括组织取材、成本及报告周期。目前，在英国（UK），NSCLC的肿瘤基因检测流程往往很长，可能导致治疗延迟，尤其是在COVID-19大流行期间。循环细胞游离DNA (cfDNA) NGS可以在很大程度上克服传统组织基因分型遇到的挑战，目前建议cfDNA-NGS 可作为非小细胞肺癌患者组织检测的补充手段。近期，英国皇家马斯登医院发表在《European Journal of Cancer》的这项前瞻性研究描述了 cfDNA-NGS 在真实世界英国患者中的临床应用情况。
结果发现cfDNA-NGS 在 38% 的新确诊晚期非小细胞肺癌患者中检测到1级基因变异，与单独的组织相比，1级变异的检出率提高了 46%（从 85 个增加到 124 个），从而使更多患者能够接受靶向治疗。 cfDNA-NGS 与组织检测之间的一致性很高，cfDNA-NGS 相对于配对组织检测的敏感性为75%。此外，cfDNA-NGS 检测周期比常规组织检测更快，20% 的患者仅根据cfDNA-NGS 结果开始一线系统治疗，而无需等待组织分子结果。与首次组织活检相比，cfDNA-NGS 从抽血采样到开始一线治疗的中位时间更短（16 天vs 35 天；p < 0.0001）。在诊断晚期NSCLC 时同时进行组织和血浆检测具有明确的临床益处，但是鉴于临床实践的可行性，对于晚期非小细胞肺癌，应常规考虑“血浆优先”——前期首选cfDNA NGS检测。
2019 年 12 月至 2021 年 10 月期间，共有 375 名患者入组。其中64 名患者由于未进行 cfDNA-NGS、未诊断为肺癌或非新确诊的晚期非小细胞肺癌被排除在外（Fig.1）。
总体而言，311 名患者符合资格标准。患者特征总结在Table1中。
cfDNA-NGS 检测到的基因变异
总体而言，282 个 (91%) cfDNA样本的NGS检测结果有突变信息。311 名患者中有 118 名（38%）在 cfDNA-NGS 上检测到 ASCO/AMP/CAP 推荐的1级变异（Fig. 2），1 级变异基于欧洲肿瘤内科学会 (ESMO) 发布的分子靶点临床可操作性量表 (ESCAT) 分级指南定义的。67 (22%) 名携带可用药干预的变异。大多数 ASCO/AMP/CAP 1级变异在非鳞 NSCLC 患者中检测到（94%），但有7 名 (6%) 鳞癌亚型 NSCLC 患者也发现了 ASCO/AMP/CAP 1级变异。
组织检测到的基因变异
在纳入的 311 名患者中，291 名患者在任意期别都进行了组织分子检测。48 例复发根治性非小细胞肺癌患者在早期疾病诊断时进行了组织检测，而在确定晚期时未进行组织检测。总体而言，243 名 (78%) 患者在确定晚期非小细胞肺癌时进行了配对组织检测（Fig.1）。在总体进行的 291 个组织分子检测中，常规组织检测项目根据医院的组织取材诊断而定的，包括当地的多基因 NGS 检测（n= 179, 62%）、EGFR单基因检测（n= 105, 36%)、ALK IHC ( n= 222, 76%) 和ROS1 IHC ( n= 179, 62%)。39 名 (13%) 患者进行了额外的非常规组织检测。在 249 名 (86%) 患者中进行了EGFR、ALK和ROS1基因检测，在 185 名 (64%) 患者中进行了NCCN 推荐的生物标志物检测。在鳞癌 (44/61, 72%) 和非鳞NSCLC (141/230, 61%) 亚型患者中检测了 NCCN 推荐的生物标志物。
有243 名患者在确诊为晚期非小细胞肺癌时进行组织分子检测， 常规的组织检测包括163 名患者（67%）进行的本地多基因 NGS 检测；243 名患者中有 29 名（12%）进行了额外的非常规组织 NGS 检测。在配对组织-cfDNA 检测的患者中， 219 名（90%）患者进行了组织EGFR、ALK和ROS1检测， 163 名（67%）患者进行了组织NCCN 推荐的生物标志物检测。243 名进行配对 cfDNA 组织检测的患者中，有122 名 (50%) 提供了组织检测信息。常规组织检测确定了 80 个1 级变异。通过非常规组织检测（临床试验筛选计划或自费商业平台）确定了另外 5 个1级变异：所有组织检测共确定了 85 个（27%）1级变异，其中 55 个（18 %) 是可干预变异。在鳞癌 NSCLC 患者的任何组织检测中均未检测到 1级变异。
cfDNA-NGS 与组织分子检测之间的一致性
在 cfDNA-NGS 时进行了配对组织检测（包括常规和其他非常规检测）的 243 名患者中，可评估 cfDNA-NGS 和组织分子检测之间的一致性（Fig.3）。
任何组织检测确定携带 1 级变异的 85 名患者中，21 名患者 (25%) 仅在组织中发现了 1 级变异， 64 名患者 (75%) 组织与 cfDNA 检测结果一致，证明了 cfDNA-NGS相对于组织的检测敏感性为 75%，特异性为75%。仅在组织中检测到 1 级变异的 21 名患者中，其中15名患者的cfDNA-NGS 检测到其他基因的变异信息，而6名患者未检测到任何变异信息。
在 158 名组织结果为阴性的患者中，cfDNA-NGS 检测到配对组织未检出的额外39 个1级变异，将1级变异的检出率提高了 46%，从仅有组织1级变异结果的85 名患者增加到组织和cfDNA-NGS联合检出1级变异结果的 124 名患者。仅通过 cfDNA-NGS 检测到的 39 个额外变异中有 17 个是可干预的。39 名患者仅通过 cfDNA-NGS 检测到 1 级变异，其中 20 名患者的组织分子检测范围未覆盖这些变异。然而， 39 名患者中有19 名 (49%) 患者的cfDNA-NGS 1级变异位点在组织分子检测项目中覆盖，但未检测出。
检测周期
cfDNA-NGS 检测的中位周期为 8 天。组织分子检测的中位周期为 22 天。cfDNA-NGS 检测周期明显短于组织检测（P < 0.0001）（Fig.4）。
治疗
大多数患者（245/311，79%）在 cfDNA-NGS 检测后接受了一线系统治疗。35 名患者（11%）接受了一线靶向治疗，17 名（5%）患者在疾病进展后接受了后续的靶向治疗。在接受一线系统治疗的 245 名患者中，126 名（52%）在获得组织和 cfDNA 检测结果后开始系统治疗，49 名（20%）仅在获得cfDNA-NGS 结果后开始系统治疗，35 名（14%）仅在获得组织检测结果后开始系统治疗，35 (14%) 名在没有任何分子检测结果的情况下开始系统治疗。在仅根据 cfDNA-NGS 结果后开始系统治疗的 49 名患者中，12 名（24%）患者有 1 级变异，其中 5 名接受了一线靶向治疗。同样，仅凭组织结果就开始系统治疗的 35 名 (26%) 患者中有 9 名携带 1 级变异，其中 5 名接受了一线靶向治疗。
在接受一线系统治疗的 245 名患者中，205 名患者接受了配对 cfDNA 组织检测。从 cfDNA-NGS 采血到开始一线系统治疗的中位时间为 16 天。从组织活检到开始系统治疗的中位时间为 35 天。与组织活检相比，抽血检测的治疗时间显著缩短（P < 0.0001）（Fig. 5）。
参考文献：
Cui W, Milner-Watts C, O'Sullivan H, Lyons H, Minchom A, Bhosle J, Davidson M, Yousaf N, Scott S, Faull I, Kushnir M, Nagy R, O'Brien M, Popat S,Up-front cell-free DNA next generation sequencing improves target identification in UK first line advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients.Eur J Cancer 2022 08;171