案例說保險：早產3個月強買保險，這代理人「巨坑」保險公司10萬！

「巨坑」保險代理人，讓早產三個月嬰兒投保，10萬理賠糾紛怎麼賠？

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投保如實告知，是保險合同成立的前置條件。特別是如實告知中，很多情況保險公司根本就不會承保。然而，因為某些主觀和客觀原因，導致了很多投保人在投保時，並沒有如實告知。因此產生了理賠糾紛。

目前來說，早產兒投保保險，保險公司基本核保結果都是延期或者拒保。保險公司要承保早產兒，基本上都是要等到早產兒到達學齡兒童階段，身體成長沒有問題情況下，保險公司就會正常承保。但是，違規操作下，什麼人都能承保，所以才會有各種官司。

而本文，將通過一個保險官司，來說明下列問題：

一、新生早產兒能否買到保險？【答案很簡單，違規操作才能買到】

二、重疾險病種定義的賠付標準，就必須按照標準賠付嗎？

三、訴訟的是住院醫療金賠付，可以用重大疾病保險賠付嗎？

四、長期型保險投保後的「電話回訪」，到底有沒有法律證據效力？

五、重大疾病依據某些權威標準制定的賠付依據，是否需要證明這些權威標準的權威？

案例始末

2016年7月7日小伊伊提前三個月出生，生下來就進了重症監護室一直待到7月26日。住院期間，小伊伊被診斷為「新生兒低血糖、早產兒、新生兒心肌損傷、新生兒附耳、新生兒呼吸性鹼中毒合併代謝酸性中毒」。

出院兩個月後，即2016年9月26日，小伊伊的媽媽就在某保險公司投保了一份保險，其中主險為分紅型年金險，同時附加了一份重大疾病保險，合同約定繳費期15年，保費3553元/年，重大疾病保額10萬元。

2017年9月24日，小伊伊因為身體不適入院治療，醫院診斷為：1、××；2、心內膜彈力纖維增生症；3、心功能不全（輕度）；4、右眼先天性白內障術後；5、右眼弱視。心臟超聲科檢查申請單中載明小伊伊臨床診斷為心肌病，超聲心動圖顯示每分鐘射血分數低至22.39%，門診病歷記錄顯示小伊伊需長期用藥治療。

【註：XX，是法院判決文書上寫的，而不是為了隱瞞什麼情況。】

2017年9月26日，張女士繳納第二期保費。

2017年10月11日，張女士向保險公司申請理賠，保險公司於10月30日做出理賠決定，以投保時未如實告知為由，拒絕賠付保險金。

一審

原告張女士方的訴訟請求為：

一、判決保險公司賠償醫療費等經濟損失34,180.91元；

二、保險公司繼續履行合同；

三、訴訟費由保險公司承擔。

訴訟過程中，原告變更訴訟請求為：一、請求將訴訟標的額由34,180.91元變更為10萬元；二、訴訟費由保險分公司承擔。

【訴訟請求這兒，後面會鬧一個法院不了解保險導致錯判的笑話。】

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一審中保險公司認為：

1、保險公司認為在涉案保險合同的投保時，投保單上面關於被保人小伊伊的健康告知，全部為否，屬於未如實告知。

2、根據國家保險監管部門要求為防止誤導銷售等情況，長期保險在投保之後，保險公司必須撥打投保人電話，進行「電話回訪」，而保險公司提供的電話錄音證明：保險公司電話回訪工作人員詢問簽名是否投保人張女士簽名時，張女士回答是其本人簽名。

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投保人張女士舉證，並認為：

1、否認投保時，保險公司業務員向其詢問過《電子投保申請確認書》所列有關事項。

2、投保單中需要投保人簽名的地方，上面的簽名「張xx」均不是張女士本人的簽名，而是由保險公司業務員檀某某代簽名。

3、證人張乙（化名）證實，2016年9月25日在簽訂合同時告知了業務員檀某某被保人小伊伊是早產兒，但是代表保險公司的檀某某沒有異議，也沒有按照投保單上的問題詢問投保人。

4、簽訂合同之後，保險公司沒有當天交付書面合同，而是在20天後才通過證人張乙轉交給張女士。

一審法院經過審理後認為：

1、雙方簽訂的涉案保險合同，不違法法律法規，屬於雙方當事人真實意思的表達，屬於合法有效的保險合同。

2、根據《保險法司法解釋二》第六條規定，「投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問範圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任」。本案中，投保人張女士否認投保單上的簽名系本人簽署。並有證人張乙就投保情況當庭進行了說明。而保險公司可以由其當時的涉案工作人員到庭說明投保的過程，但其未提供相關證人作證，僅僅提供本公司事後採訪客戶的電話回訪，並不足以證明投保人未履行如實告知的義務。

【註：法院此處對於「電話回訪」的嚴肅性認知為「採訪客戶」，而對於保險公司，保險業務員來說，這是保險監管部門規定的一種保護投保人利益的方式。回訪錄音保險公司不可刪減，刪除。詢問內容也是保險監管機構規定了的，並且回訪中，保險公司電話回訪話務員不能有引導性的語言。「採訪」性的錄音和監管部門規定的「回訪」，是有本質性的區別。如果保險公司刪減，刪除回訪錄音，得到的監管懲罰遠比賠一筆10萬賠付金嚴重得多。】

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3、《保險法》十六條規定了，投保人只有在未履行如實告知義務，並且足以影響被保險公司是否同意承保或者提高保險費率的，保險公司才有權解除合同。本案中，《電子投保申請確認書》第五項「健康告知權益確認」中載明：「投保人、被保險人確認在電子投保單中的告知均為如實告知，並同意貴公司可以對投保人及被保險人進行醫療評估及測試（體檢、血液檢查以及其他醫療檢查），並將該評估或測試結果作為審核投保申請及本投保申請有關的理賠申請依據」。法院認為：即使投保人未向保險分公司如實告知小伊伊為早產兒，在沒有對其進行醫療評估及測試的情況下，不能證明足以影響保險公司作出是否同意承保，故保險公司認為投保人未履行如實告知義務，嚴重影響其承保決定而拒絕承擔保險責任，不符合法律規定及雙方的約定，不予支持。

【海哥吐槽一下：海哥認為，法院這兒的邏輯有問題啊，沒有告知，保險公司根本就不知道被保人身體有問題，怎麼去醫療評估和測試？】

4、關於小伊伊是否重大疾病，醫院診斷小伊伊的病情為：1、××；2、心內膜彈力纖維增生症；3、心功能不全（輕度）；4、右眼先天性白內障術後；5、右眼弱視。審理中，經查詢了解，「心內膜彈力纖維增生症」為嬰兒心肌病中較為常見的一種，且醫院心臟超聲科檢查申請單中也載明小伊伊臨床診斷為心肌病。保險公司依據保險條款9.37約定「嚴重心肌病指由任何病因引起的心室功能損傷（左室腔擴大至少達到正常值上限的120%，且左室射血分數持續性低於40%，導致被保險人身體永久性不可逆性受損，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅵ級，且經包括超聲心動圖在內的相關檢查證實」；原告方認為嚴重心肌病的標準並不是上述標準相加，左室射血分數持續性低於40%不是一直低於40%，且保險公司也未對「美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅵ級」的真實性、科學性予以證明。《保險法》第三十條規定：「採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人利益的解釋」。考慮到上述條款作為格式條款，且約定不清楚、明確的情況下，綜合本案原告方提供的住院病歷病案、超聲心動圖報告單、心臟超聲科檢查申請單、門診病歷記錄等證據，應採納原告的的意見。

【註：網絡搜索「心功能分級」，可以看到分級標準有很多種，保險合同引用的是紐約心臟病協會（NYHA）在1928年就提出歷經多次更新後，目前臨床主要使用分級標準。】

最終，依據《保險法》第十三條、第十四條、第十六條、第三十條，《保險法司法解釋二》第六、第十三條規定，一審法院判決保險公司賠付重大疾病保險金10萬元！賠付後終止《重大疾病保險》合同。

保險公司不服，提起上訴，二審法院於2019年1月9日立案。

二審

保險公司上訴認為：

1、撤銷一審判決，或者將案件發回重審，因為原告在一審的起訴書中主張的是：賠償醫療費用等經濟損失，未向法院主張重大疾病保險金，一審判決保險公司賠付重大疾病合同保險金屬於超出了起訴書請求內容。

【註：賠償醫療費，屬於住院醫療保險的責任，但是本案中張女士自己不了解保險，所以根本沒有投保住院醫療險。根據本案推斷，即使買了醫療險，這場官司也要打。但是海哥需要說明「住院醫療險」和「重大疾病保險」有本質的區別，「醫療險」屬於報銷住院醫療費，賠付的範圍非常廣，免責條款規定以外的病住院都賠；而「重疾保險」則是只賠付列明的病，並且每種病還寫了賠付標準，只要達到標準，無論住院與否，保險公司就給付保額，這筆錢可以用來看病，可以用來買房子，保險公司不管。而一審法院太過於業餘，沒有諮詢過相關行業人士就判決……】

2、張女士在投保時未履行告知義務，未向保險公司說明被保人小伊伊早產3個月、顱內出血和三尖瓣關閉不全等病情，保險公司是基於張女士在投保單中提供的信息做出承保的。現證實張女士未如實告知，保險公司承保的基礎已不存在，依法解除保險合同符合保險規定。

3、合同條款約定的「嚴重心肌病指由任何原因引起的心室功能損傷（左室腔擴大至少達到正常值的120%且左室射血分數持續性低於40%），導致被保險人身體永久性不可逆性受損，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級VI級，且包括超聲心動圖在內的檢查證實。」屬於明確寫明了保險公司理賠條件，根本不會產生兩種不同解釋。雙方爭議的問題是小伊伊的情況是否符合合同約定的情形。而現有證據不能證明被保人小伊伊的左室腔擴大至少達到正常值的120%且左室射血分數持續性低於40%。因此，一審判決引用《保險法》第三十條屬於錯誤。

二審法院查證，審理後認為：

1、一審法院查明的事實無誤，二審法院依法確認。

2、本案二審雙方當事人爭議的焦點問題為：、一審判決結果是否超出了原告的訴訟請求範圍；、投保人張女士是否存在未履行如實告知義務情形以及保險公司是否有權解除案涉重大疾病保險合同；保險公司應否給付保險金10萬元。

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3、關於一審判決結果是否超出了訴訟請求範圍問題。一審中，原告方要求判決保險公司賠償醫療費等經濟損失34,180.91元，後將該項訴訟請求變更為10萬元，並且在一審庭審中明確主張該10萬元請求依據是出現保險合同所屬疾病時保險公司應賠償的最高保險金額。由此可見，原告方變更後的訴訟請求為保險公司依據案涉重大疾病保險合同約定給付保險金10萬元，且一審判決結果也未超出原告方的該項訴訟請求範圍。因此，保險公司有關一審判決結果超出原告方訴訟請求範圍的上訴理由，不能成立。

4、張女士是否未如實告知問題，《保險法司法解釋（二）》第六條規定：「投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問範圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任」。本案中，投保人張女士否認，並有證人張乙證明，《電子投保申請確認書》、《人身保險提示書》中投保人簽名處的「張XX」為其本人簽名。而保險公司卻沒有提供證據證明簽名系張女士本人所簽，因此，保險公司僅以事後電話回訪記錄尚不足以證明投保人張女士未履行如實告知義務，進而保險公司也不能以此為由解除案涉重大疾病保險合同。

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5、是否給付10萬保險金問題。

案涉重大疾病保險合同在重大疾病定義中規定了42種重大疾病，其中前25種重大疾病為中國保險業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》所規定的疾病，而後27種重大疾病為上述規定範圍之外的疾病，系保險公司自行定義的重大疾病。本案雙方爭議的嚴重心肌病即系保險公司自行定義的重大疾病，其對該定義的科學性、合理性以及與保險費率厘定的關聯性沒有提供證據予以證明。

保險條款中的關於嚴重心肌病的定義，所描述的症狀已經不是常人所理解的臨床醫學上的心肌病，而是心肌病後遺症。因此該定義系對心肌病範圍的縮小，屬於擴大免責範圍，實質上是減輕保險公司責任的條款。依據《保險法司法解釋二》第九條第一款規定，該條款屬於免責條款，保險公司沒有盡到解釋說明免責條款的義務，因此該條款依法不生效。

2019年3月11日，依據《保險法》第十七條第2款，《保險法司法解釋二》第九條第1款，十三條第1款，《民事訴訟法》第一百七十條第1款第項、第一百七十五條規定，二審法院判決：駁回保險公司上訴，維持一審原判。即保險公司賠付保險金10萬元！

海哥說險

1、二審中，法院認為除了行業協會規定的25種重大疾病外，其它的都是保險公司自定義的標準。實際上，剩餘的病種定義不僅僅是保險公司定義，還有保險公司的保險「再保公司」也參與了制定。再保公司不僅提供病種定義，還會提供「核保手冊」和「核賠手冊」。

2、早產兒通常情況下，學齡前基本是買不到保險，能買的只有社保。因為早產兒的身體狀況通常不咋樣，所以保險公司需要長期觀察。也遇到很多早產兒在到達學齡階段，身體成長很好，保險公司直接標準體承保的案例。所以，如有早產兒想買保險，最好的就是等等，然後購買社保。

3、至於訴訟請求是醫藥費用報銷，結果法院判決了重大疾病賠付。只能說是「亂彈琴」了，也說明我們的法官們在查案的時候，沒有詢問專業人士；最主要的是，簡介也讓我們知道了我們國家的保險普及還任重而道遠，國家的司法判決法官們，都沒有區分住院醫療保險和重大疾病保險的差異，不得不說是一種……

4、重大疾病保險中的重疾病種賠付標準，並非是保險公司腦殼一熱拍出來的。引用的權威分級，基本都是以臨床醫學分級為標準，是一種公認標準，所以法院讓保險公司證明「權威依據是權威制定」出來，海哥看到都一陣無語。

5、連續幾天的案例，都涉及了「電話回訪」，有法院認可，也有法院不認可。實際上，「電話回訪」是國家保險監管機構，通過法規等形式，要求保險公司在簽訂長期型保險後，必須主動給投保人打電話，詢問一些重要權益投保人是否清楚，目的是保障投保人投保時沒有被忽悠，沒有被誤導等。並且，「回訪」錄音不允許刪除，修改。如果有刪除修改錄音的公司，可以試試保險監管大棒。在說了，即使回訪有問題，倒霉的也是代理人，保險公司並沒有影響。

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