現在年輕人無論是生活還是工作的壓力都很大，所以很多年輕人的有著年輕人的身軀和容貌，但是身體內部和老年人有的一拼。

所以，很多年輕人在經歷過一遭醫院後，就開始接受保險了。

但是他們能接受保險，不代表他們去醫院的記錄保險公司不忌諱……若以前的疾病復發、加重了，現在的保險又該如何賠呢？

真實案例始末

今年33歲的湖北邵先生和某保險公司打了第二場官司了，依舊是輸。

邵先生的這個保險糾紛，還是很少遇到的，就是傳說中的「摳字眼兒」，怎麼回事兒呢？

原來2011年，邵先生25歲那年，因為右臉長達8年的時斷時續疼痛，湖北某醫院診斷為「右側三叉神經痛」，並接受了頭部伽馬刀治療。

一晃到了2018年4月，邵先生在某知名APP上看到了一款G保險公司的重大疾病保險，於是自己在操作了投保：保障30年，繳費20年，60萬重疾保額。

2019年1月，邵先生的右臉又斷續性疼痛2個月。於是2019年1月15日住院手術治療，進行了「右側三叉神經痛微血管減壓術（已開顱）」的治療方式。1月22日出院，病歷診斷疾病為「右側三叉神經痛」，老病復發！而開顱手術1周就出院，說明這種手術有「開顱」二字，並非我們想像「開顱」情形。

2月19日，邵先生向保險公司報案，然後根據保險公司要求準備理賠資料。

3月30日，保險公司告知：邵先生在2011年已經在某醫院進行過「右側三叉神經痛行頭部伽馬刀治療」，不符合重大疾病保險合同約定的「初次發生」情形，因此本次不予以理賠，合同繼續有效。

雖然邵先生以「初次發生」屬於格式條款，保險公司認為初次發生是指被保人自出生以來開始計算，而邵先生認為是投保了合同以後開始計算。屬於法定的「格式條款有兩種以上解釋時，法院判決應當利於投保人的判決」。

但是，法院審理後認為：

1、保險公司認同邵先生的「開顱術」屬於重大疾病，但是該「開顱」的目的屬於治療「右側三叉神經痛」採取的一種治療方式。而「「右側三叉神經痛」則屬於邵先生的既往病復發，不符合合同約定的「初次發生」情形。

2、「初次發生」的定義，保險公司有專門的釋義進行解釋，不存在多種理解的情況。

最終，一審法院判決駁回邵先生的60萬重疾賠付訴訟請求。2019年10月15日，二審法院也駁回了邵先生的上述請求，支持保險公司拒賠60萬。

海哥說險----案例分析

1、這個案例中，於情於理保險公司都沒有賠付的義務，而令人驚訝的是，保險公司居然沒有解除保險合同。意味著以後發生了和「右側三叉神經痛」無關的重大疾病，邵先生還能理賠60萬。畢竟大多數保險公司，通常的做法都是拒賠後解除保險合同。

2、用邵先生的60萬理賠案子舉例，很多朋友遇到了這種情況，會採取極端的方式：退保！認為是報復保險公司，事實上是給自己挖坑。保險公司願意收費延續保險合同，意味著除了本次這種情況外無法理賠，以後的其它情形是可以理賠的。相反，都已經涉及重疾理賠了，說明本次疾病的嚴重性，也意味著以後去其它保險公司無法投保健康保險了。

3、百分百的保險公司的重疾合同中，對於重大疾病疾病「初次發生」的定義，都是指被保人出生後是沒有發生過的。若以前已經得過重疾了，現在復發了還能賠，那就沒有保險公司敢開發這種健康險了。而像邵先生這種「老病復發」，在買保險前已經存在的，確實無法理賠。

最後

關於保險錙銖必較

保險理賠本身就是依照合同行事，因此無論是保險公司，還是理賠申請人在發生糾紛後，都會針對合同「錙銖必較」，如同本文案例，邵先生為了60萬在錙銖必較，保險公司也根據合同約定而「錙銖必較」。

我們寫保險糾紛，目的是普及保險知識，在我們投保時、或者遇到了類似的情況，我們知道怎麼規避和解決。

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