和保險公司打官司,最常用的就是《保險法》第16/17這兩條,第16條規定投保時候,保險公司需要履行法定的告知、提示、提醒、說明保險條款和免責條款義務;而第17條則規定了如果保險公司沒有履行相關的告知義務,則相關的約束條款是無效的。
而本文就是這樣以一個特殊的案例。
真實案例始末
2018年6月初,時年41歲的康女士放棄了和丈夫一起經營蔬菜店,被河南某保險公司增員為保險業務員。
入司不久後,康女士就先後為自己投保了三份保險,合計身故保額43萬。
2019年1月24日,康女士死於心臟性猝死(疾病死亡)。2019年3月18日,保險以康女士投保時未告知疾病史為由,解除保險合同,拒絕賠付保險金43萬,只賠付退保金1448.73元。
原來2017年8月16日,康女士到某醫院門診做過心電圖檢查,病歷上寫了「心電圖LBBB」。法院也向醫生核實,「心電圖LBBB」表示「心臟左束支傳導阻滯」,引起原因很多,在很多正常人做心電圖檢測也能遇到。一般情況下,醫生會建議做進一步詳細檢查。
法庭上,康女士家屬認為:
1、康女士買保險時才進了保險公司20多天,根本也不可能完全了解保險投保的所涉及的法律法規知識。
2、康女士2017年的心電圖,不代表康女士就有心臟方面的疾病,畢竟醫生沒有做確診說明;並且,保險公司也沒有要求告知心電圖方面的情況。
3、康女士家屬認為,康女士2017年做了門診檢查後,數據就傳送到了保險公司資料庫,所以保險公司應該在2018年6/7月康女士投保時就知道了康女士2017年情況。
當然一審法院判決保險公司賠43萬元,而二審法院也在2019年10月18日判決保險公司賠付43萬元。理由就是:保險公司沒有證據證明投保時向康女士做出《保險法》16/17條規定的法定義務。
海哥說險----案例分析
1、這個案例還有很多瑕疵,所以保險公司繼續上訴到河南省高院的機率很大。
2、新人入司2個月內投保3份保險,怎麼看都有「割韭菜」的嫌疑。但是反向思考一下,若沒有這「割韭菜」的三份保險,康女士家屬也不會有43萬保險金的希望,雖然因為投保瑕疵要打官司。總的來說,量力買點兒保險,對家人,對自己多少還是有好處的。
3、專門去查詢了一下「心電圖LBBB,心臟左束支傳導阻滯」,發現和很多「心梗」「猝死」有直接關聯的。簡單的來說,雖然醫生說正常人也會「心電圖LBBB」,但是大部分時候這個都意味著心臟是有異常,就看我們自身是否重視了。很明顯,本案例中康女士是沒有去重視這個問題,或者說醫生一句「小問題」讓康女士放棄了進一步檢查。
4、關於如實告知,康女士2017年的「心電圖LBBB」,因為某些原因,導致康女士有意或者無意在投保中沒有告知,這個恐怕就只有康女士自己才知道了。但是就筆者本身從業經驗來說,大部分新人投保保險時,都是很重視健康告知,也會徵求自己「師傅」「主管」的意見;而很多師傅、主管為了讓新人先把單子落實了,或者主觀判斷該健康告知不重要,甚至也有主管、師傅直接用「2年必賠」這些來忽悠新人也不是沒有。
最後
糾正一個錯誤。
康女士家屬認為,康女士在2017年門診後,數據就會到保險公司資料庫。這是一種普遍性存在的錯誤觀點!!
我國醫療機構管理部門是印發有專門的《醫療機構病歷管理規定》,當中明確規定了,任何人去醫療機構調取病歷,必須有治療者本人的授權,而保險公司調取還需要有保險合同複印件以及授權。
我們個人的醫療數據屬於高度隱私數據,並不是簡簡單單的就傳給保險公司,這是不可能的!
而保險公司調取到病歷,是因為理賠申請書上有授權調閱條款,以及有保險合同了,才能去醫院調取病歷。
偏見會害死人,也會誤導自己的認知。康女士和醫生沒有重視「心電圖LBBB」,康女士沒有及時檢查出心臟方面疾病;康女士家屬單方面認為保險公司是全能的,所以認為去醫院檢查了保險公司就第一時間獲取了全部的醫療數據。
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