作為一名社區全科醫生，2009年至今，我在浙江省杭州市拱墅區半山街道社區健康辦，親歷社區慢病自我管理從無到有的建設過程。
慢病管理的探索漫長艱巨，荊棘密布，絕非一朝一夕可以完成。
但身在其中，親眼所見越來越多的慢病患者因為有效管理而改變人生，我也從最初對慢病管理充滿困惑，到今日有了堅定不移的信念。
大專畢業後我在家人安排下進入了杭州老年病醫院實習。實習時，我所在的病區收的大部分都是慢性病且伴有嚴重病發症的失能病人。
那段日子，失能病人對抗疾病時的無力、對正常生活的渴望讓我刻骨銘心，也讓我認識到慢病管理的重要性。
慢性病發展緩慢病程長，前期病症輕，很多人都不重視，能按時服藥的都不多，最終小病拖成大病，慢病拖成急病，我們病區90%都是這種情況。
明明可以活得更好更長，最終卻走上中風或死亡的不歸路，真的很讓人惋惜。
正式工作後，我成了一名社區醫生，當時社會對慢病管理的概念還很陌生，社區健康辦沒有專門的慢病管理員，人們對慢性病的認識也很匱乏，那時大家覺得高血壓，高血脂這類慢性病不是很嚴重，犯病時吃藥，沒事時停藥，血壓血糖監控沒人做，更別提其他日常管理了。
其實杭州市在社區慢病管理方面探索是比較早的，我所在的拱墅區半山街道社區健康辦在2009年就開始對社區內的心腦血管病患者進行簡單的統計和管理。
2010年開始在全區嘗試建社區健康小屋，健康小屋裡有區健康辦提供的血壓計、血糖儀、身高體重秤、腰圍尺、BMI轉盤等慢病自建設施。
最開始的時候沒人來，我們就發放資料，張貼海報，發動社區幹部和社區醫生口頭宣傳，一方面普及慢病管理的知識，一方面在慢病患者中招募自我管理的志願者組建管理小組，我們還在每個社區衛生服務中心聘請健康指導醫生，由指導醫生給大家從藥物、飲食、運動、心理等方面進行自我管理相關培訓。
後來，對於一些病情較重的慢性病人，我們的社區醫生開始上門回訪，幫助病人和家屬建立積極的治療情緒，提高他們的自我管理能力。
社區的程大爺當時因為腦出血偏癱，出院後一直情緒一直很低落，暴躁易怒，社區醫生上門除了日常的復健指導之外，還會安撫程大爺的情緒，鼓勵他和家屬建立積極的康覆信心。經過幾年的復健，現在程大爺已經能自主行動，日常的穿衣吃飯都沒有問題。
到2017年，我們社區的健康小屋已有三十幾個，還培養出一批慢病自我管理的社區「領袖」，社區的慢病致殘率和致死率相比以前大幅下降。社區居民們從最初的漠不關心到現在的積極配合，許多大爺大媽都和我們成了忘年交。
說起來也算小有成就，我們社區衛生機構的人員付出了很多辛苦，其中酸甜苦辣，只有一起經歷過那些忙碌到趕不上家中晚飯，忘記兒女生日的同道才知道。
這幾年人們的健康意識不斷提高，大家對我們的工作更加支持了，國家對社區慢病管理的關注度也越來越高，我們社區現在已經有了專門的慢病管理醫生，社區居民也有了自己的健康檔案，還引進了中醫，今年社區里就有十幾位高血壓患者通過堅持穴位按摩，平穩降壓，不用服藥就達到了治療目的。
算起來做慢病管理也已經十年有餘，眼見著政府和人民對健康，對慢性疾病態度的改變，回想起來小有感動。
慢病管理是一個複雜綜合的問題，多年來我們非常努力做的慢病工作也僅是九牛一毛。未來，如何鼓勵更多的人才投身慢病管理，如何將慢病管理與先進的網際網路、人工智慧結合…. 需要政府、社區、居民多方共同關注重視。
而對於社區醫療機構來說，想要更好的承擔起自己在慢性管理中的重要角色，我們還有很長的一段路要走。
（文中圖片來源於網絡）