4月17日晚，肺騰特邀中國醫學科學院楊廣建醫生，與大家相約肺騰直播間，為大家講解了「肺癌治療常見副作用處理指導」相關問題。想看直播回放？私信我們，後台回復「副作用處理」！
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病例分析
病例一
安羅替尼雖然靶點眾多，但是主要集中在腫瘤血管生成及細胞生長增殖所依賴的信號傳遞受體酪氨酸激酶，全身的各個器官和部位都有血管內皮的存在，所以這款藥物，副作用是牽一髮而動全身的。
安羅替尼所有靶點（標紅處對應靶點）
吃靶向藥我們往往最關心的肯定是禁忌症，一個藥最怕的就是出現嚴重的副作用，比如患者口服一次安羅替尼後就出現周身嚴重的皮疹或其他過敏症狀，就不要考慮再用了。靶向藥口服之前，每個患者及家屬都需要仔細閱讀藥物說明書，就如4S剛買的汽車開回家前一定要先自己檢查一番一樣。
| 禁忌症：
·中央型肺鱗癌或具有大出血風險的患者禁用這種抗血管藥物；
·重度肝腎功能不全患者禁用；
·妊娠期及哺乳期婦女禁用。
不良反應主要也是兩類，一是出血，二是非出血的症狀，例如，腹瀉、皮疹、口腔潰瘍、高血壓、蛋白尿等等。
非出血的不良反應一旦到3-4級，就要暫停用藥，恢復到＜2級，才可恢復用藥。這裡需要注意的是「出血」的不良反應，達到2級就要暫停用藥。
這裡也給大家列出安羅替尼的不良反應：
具體的處理原則：
病例二
我們先來討論一個問題，治療EGFR ex20ins目前是什麼情況。下面是多個國家的研究，可以發現三代藥奧希替尼，它的作用是十分有限的。
相比奧希替尼，波齊替尼治療EGFR 20ins上，更有效果。
EGFR組的44例可評估患者中，ORR為55%，經確認的ORR為43%，意向治療人群的中位無進展生存期為5.5個月，數據截止時仍有19例患者在接受治療，其中6例患者治療時間超過1年。這項研究中，波齊替尼治療EGFR 20ins的ORR創歷史新高。
但是遺憾的是，這個藥物的毒性太大。重度毒性主要包括：皮疹、腹瀉、甲溝炎。顯著的EGFR相關毒性皮疹和腹瀉、甲溝炎因不良事件導致劑量減低的患者就占60%。
日本近年來研製出了針對EGFR ex20ins的新型不可逆性EGFR抑制劑TAK-788 (AP32788）。在美國臨床腫瘤學會ASCO上，有報道，這款藥物治療插入突變，比波齊替尼有效率更高一些，對野生型EGFR的抑制能力，不如波齊替尼那麼強，它導致的這些重度皮疹和口腔潰瘍，相對沒那麼嚴重。我們也可以看到很多患者情況是相對穩定，表現出腫瘤縮小的結果。
一項NCT02716116臨床研究中，TAK-788 ORR: 43%;，與波齊替尼差不多，但是 DCR: 86%；中位PFS: 7.3 個月，首次突破了半年的時間。
除了上述藥物，還有一項目前比較新穎的藥JNJ-372，這個藥物是一種EGFR基因和MET基因雙靶點的單克隆抗體。曾經報道中，27例EGFR ex20ins中，ORR為30%（8/27)，DCR 100%。
對於插入突變來說，這些副作用雖然有，但是也有相對一系列有效的藥物，摒棄了我們對傳統一代二代三代藥物的依賴，這也是醫學的進步。
病例三
當前治療用藥：易瑞沙一天一粒
當前輔助用藥：中藥
病例四
當前正在使用的靶向治療藥物：達可替尼片，一日一粒
當前正在使用的輔助藥物：米諾環素
根據前面這四個病歷，那就給大家依次說明以下幾個副作用。
|皮疹
靶向藥上真正會引起中度皮疹的，其實主要集中在第二代不可逆性EGFR抑制劑上，阿法替尼及達可替尼的皮疹副反應相對更常見也相對較嚴重，其次在第一代可逆性EGFR抑制劑中，厄洛替尼和吉非替尼也會出現一定程度的皮疹，尤其以厄洛替尼皮疹較為嚴重一些。
達可替尼副作用發生時間
按照皮疹覆蓋皮膚的範圍來界定皮疹的分級治療 ，BSA為體表面積
皮疹比較嚴重時，該吃什麼藥？下面藥物大家可以根據需要自己選擇。
輕度皮疹可以在家處理，如果患者皮疹嚴重，建議去往醫院的皮膚科，請專業的醫生進行指導用藥。這裡著重推薦兩個藥物：對皮膚沒有刺激，基本不含有添加劑。
此外，還有三個建議：
1.靶向藥之前做好皮疹的心理準備，提前做一個「滋潤」的男人/女人（無刺激的潤膚霜塗抹皮膚）
2.避免陽光照射
3.避免直接皮膚接觸熱水、洗滌劑或涉及到溶劑的家務
上面處理如果都不起效，這裡中醫處理波齊替尼/阿法替尼/達可替尼重度皮疹建議：
男：柴胡四妙湯（柴胡、黃芩、姜半夏、黨參、黃柏、蒼朮、川牛膝、薏苡仁、生薑、大棗、炙甘草）；
女：四逆桂茯湯（柴胡、白/赤芍、枳實、炙甘草、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁）；
男女通用：金銀花20g+連翹20g煎濃湯，放涼後以面膜紙濕敷皮疹處。
*請在專業人士的指導下使用。
|口腔潰瘍
治療藥物：
西藥：
1.曲安奈德可以用棉棒蘸取塗在傷處。
2.胃部灼燒，吃不下飯，可以喝康復新液。
3.適合患者刷牙後，噴一噴，促進表皮生長因子的生長。
中藥：
1.吳茱萸 ：打成藥粉，加入白醋，調和成粘稠狀，覆蓋在足療貼或創可貼上，貼在雙腳湧泉穴上，必要時保鮮膜覆蓋避免活動時滑落。
2.封髓丹：內服，黃柏6g/砂仁10g/甘草10g配製。（備註：煎服，請注意中藥的煎藥順序及時間，並在中醫師的指導及辯證分型下應用）。
|腹瀉
服藥第1-2周尤為注意腹瀉的發生務必及時處理（必要時暫停靶向藥物）。
治療藥物：
特別注意：這些藥物用在插入突變上，可能就不管用了。中醫上建議：半夏瀉心湯（需要中醫辨證）。晚期腫瘤病人靶向藥腹瀉期間多體質虛寒，此型腹瀉的中醫治療更應注重溫里去寒、健脾昇陽、通利三焦，從少陽及三陰經進行綜合辨證處理。（舌苔、口渴欲飲、畏寒程度、四肢溫度）。不能盲從別人的經驗，需要根據自己的體質和情況來看。
|甲溝炎
中醫上的處理建議：「柴胡桂枝幹薑湯」，需要在專業人士指導下使用。
各類靶向藥物的不良發生率總結：
奧希替尼可導致多種有臨床意義的心血管不良事件發生：
病例五和六
治療藥物：阿來替尼
ALK-TKI常見的不良反應：貧血、視覺異常、噁心嘔吐、腹瀉、疲勞、便秘、腹瀉。ALK TKI整體安全性良好，導致嚴重和停藥或減量的不良事件發生率較低。噁心、嘔吐等胃腸道反應是臨床比較關注的不良反應。
|噁心、嘔吐
噁心嘔吐不良反應的處理方式：製造舒適愉悅的環境：空氣流通、溫度濕度合適；選擇播放柔和、旋律慢、頻率低和患者喜歡的輕音樂；讓患者從事感興趣的活動（電視、閱讀等），轉移患者的注意力 。
飲食與營養：氣味過重、油膩，食物過熱、冷及甜食都可引起噁心嘔吐；在1天中最不易噁心的時間多進食(多在清晨)，少食多餐，餐後勿立即躺下；選擇清淡易於消化的高營養、高維生素的流質或半流質飲食，偏酸的水果可緩解噁心。
心理疏導：壓力和焦慮的情緒可通過大腦及腦幹激發嘔吐；及時關注患者心理狀態，穩定患者情緒。
|貧血不良反應的處理方式：合理安排活動和休息；若發現體力明顯不如往日，需及時向醫生反饋；日常飲食注意補充蛋白（若發生缺鐵性貧血，可適當通過飲食補充）。
|疲勞不良反應的處理方式：保持體力，為每日預計最耗體力的活動預留體力，其餘時間儘量休養；分散注意力、放鬆心態，可以通過聽音樂等輕鬆的娛樂活動，使注意力不集中在疲勞感上；適度鍛鍊、合理安排臥床時間，散步等輕度活動有助於提高休息質量；合理飲食，通過飲食補充體力。
|藥物性肝損傷的處理方式：關注患者臨床相關表現。如果患者除了應用腫瘤治療藥物外，同時服用其他藥物，包括其他處方和非處方藥、傳統中藥、保健品等治療，及時主動告知醫生。藥物性肝損傷一般程度較輕，絕大部分患者經治療後可恢復。
|視覺異常不良反應的處理方式：最常見的視覺異常不良反應包括：閃光幻覺、視物模糊或玻璃體飛蚊症。如患者出現視覺異常症狀應及時告訴醫生；患者若出現新發的 4 級視力喪失，應停止克唑替尼治療，並進行眼科檢查。
|便秘不良反應的處理方式：飲食調整：適當選擇粗糧和富含纖維的食物；適當選擇水果、蜂蜜水等潤腸通便的食物。
在臨床醫師指導下，使用軟化大便的藥物; 腹部按摩，增加腸蠕動、增加排便次數；適當活動，增加腸蠕動。
|阿來替尼的嚴重不良反應：
1.肝臟毒性：治療的前2個月，每2周監測一次肝功能。
2.間質性肺炎；（呼吸困難、肺部磨玻璃）發生率0.4%，一旦發現立即停藥。
3.心動過緩：監測心電圖及心率，一旦發現暫停停藥，恢復後減少給藥劑量。
4.肌痛、CK升高：暫停給藥，恢復後續繼續給藥或減少給藥劑量。
5.生殖系統毒性。
主動監測、及時處理、積極應對，優化不良反應的全程管理，ALK-TKI引起的不良反應大多數程度較輕，是可防可控的，所以大家一定要與主治醫師多溝通交流。
患者提問
Q：患者開始吃奧希替尼+安羅替尼（12mg），出現不耐受，當地沒有8mg的安羅替尼，改為奧希替尼+卡博替尼，現在嚴重口腔潰瘍，請問怎麼處理？
答：需要與醫生商量，是否考慮更改藥物聯合治療的方案。口腔潰瘍處理參照前面所說的處理辦法。
Q：服用阿法替尼常規劑量40mg，出現鼻腔粘膜出血，怎麼處理？
答：看是一點點血絲，還是大量出血。
如果鼻腔出血量大，速度快，懷疑是動脈破裂所致，需要緊急去往醫院急診，尋求醫生的外科或介入止血治療。除去這些危險的出血因素，如果是一點點血絲，在家就可以處理。常用的口服的止血藥，大家可以備著，例如雲南白藥膠囊，薄荷油滴鼻液等。