今天靠譜周給大家講兩個有爭議的保險理賠案例，幫助大家認清保險的本質——一份對賭契約。

買保險時白紙黑字都寫在合同里，符合條款的保險公司會按照要求賠，如果不在條款裡面，那就很有可能出現拒賠風險。

案例一，住院花100多萬，不算重疾？

黃先生，時年55歲，2014年7月，在業務員的介紹下，於武漢某保險公司買了一份重疾險。

保額20萬，繳費15年，由於投保時候年齡太大，所以保費每年高達1.7萬元。

每年1.7萬，交15年，保障和保費倒掛嚴重，這份保險可能是兩全型保險或者萬能險之類。

2015年11月，黃先生突發身體不適，被送往某醫院搶救。經過診斷，確診為急性重症胰腺炎。

結果住院5個月，花費100多萬，期間醫院給家屬下達了6次病危通知書。

但是王先生挺過來了，出院後向保險公司申請理賠。2個月後，居然拿到一張拒賠通知書。

保險公司拒賠理由：急性重症胰腺炎不屬於重大疾病保險承保範圍。

然後黃先生把保險公司告上了法庭。審判結果如何呢？

法院認為：

1、法院查明，雙方保單上面的簽字，以及風險提示語抄錄，非投保人黃先生親筆簽名和抄寫，由該份保單的保險代理人，也就是保險業務員羅某代簽。

2、涉案保單的保險代理人羅某，作為證人出庭作證，簽署合同時，沒有向黃先生說明重大疾病的範圍。法庭認為這屬於隱瞞了與合同有關的重要情況。

3、黃某所患「急性重症胰腺炎」，導致黃某住院治療150天，經歷2次大手術，6次病危，總費用101萬元，完全符合通常理解意義上的「重大疾病」。

4、依據保險法規定，當對合同條款有兩種解釋以上的，人民法院或者仲裁機構應該作出有利於投保人、被保人、受益人的判決。

最終，法院判決保險公司賠付保險金，同時按照合同約定豁免後續保費。

其實法院能這麼判，最大的問題是業務員違規了，業務員代簽字，並未向客戶講解合同條款。

試想一下，如果業務員完全遵守流程，那就得看白紙黑字了，怎麼寫的就怎麼判。

這裡大家有一個誤區，重疾和你花多少錢沒關係，而是要看保險合同裡面寫沒寫，這就是條款的重要性，買的時候一定要看清。

2017年年末，一篇《流感下的北京中年》，刷屏網絡。

一個北京中年人，收入還不錯。其岳父在冬天洗了個澡，不小心感冒，最後演變成了肺炎，再到最後，肺部嚴重感染，住進了ICU，用上了高端設備來續命，每天費用就要花掉好幾萬。

最後醫療費近百萬，岳父也沒能挺過去。肺部感染是醫學上的重疾，但是在保險合同里不是，所以即便有重疾險也無法理賠。

但是如果買了百萬醫療險是可以報銷的。

醫療險和重疾險的保障範圍看著差不多，但是醫療險只需要幾百塊就可以搞定，費用比較貴的重疾險都買了，幾百塊的醫療險最好也補上，給自己加一道安全帶。

其實重疾險和醫療險是互為補充的關係，得了重疾必定需要治療，那治療這塊的費用保障就靠醫療險了。

儘管重疾險能覆蓋90%以上常見的重疾，但是凡事總有例外，萬一不在保障範圍內，那醫療險就是最後一道防火牆了。

案例二，手術方式不對也不賠？

2016 年 10 月，謝女士購買了一份平安福 2016，保額 15 萬元。

2017 年 3 月，謝女士因蛛網膜下腔出血在醫院治療。通過右股動脈穿刺插管，進行腦血管腔內支架置入術、顱內動脈瘤栓塞術。

2017 年 8 月，謝女士出院後，向平安申請理賠。

但是也遭到了平安的拒賠，平安認為謝女士的治療方式屬於微創介入手術，而合同條款中的「破裂腦動脈瘤夾閉手術」，要求開顱手術才能獲賠。

說實話，這個就有點過分了，規定得什麼病賠就算了，哪有規定人家怎麼治，怎麼做手術的，不用開顱難道還非讓人家開顱？

這種不合理條款，法院當然不贊成了，即便是平安也不行。

判決：

1、謝女士所患疾病符合條款約定的重大疾病，即因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血。

2、條款中限制只有 「開顱手術」 才能獲得理賠，這是明顯不合理的。

給大家講保險案例，並不是說保險理賠難，大家都別上保險。保險其實是一件很嚴謹的事，和你本身就是對賭，符合條款就不會拒賠。

如果的確出現像平安這種不合理條款，法律也會向著投保人的。

《保險法》第三十條：對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

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