文 | 冯欣源
北京大学医学博士
复旦大学社会心理学博士后
曾任武汉同济医院主治医师
宝宝树专家答答问数已过两万
亲自养育两个宝宝的妈妈
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书作者
《夏娃的困惑》丛书作者
编辑 | 于雷
毕业于北京大学，作家，编辑
长期致力于益智、教育领域
巨细胞病毒（三）
我们如何知道孕妈妈、小宝宝被巨细胞病毒感染了？
在下巨细胞病毒感染性疾病的诊断时，不能太武断。你获得的“检查结果”，未必能够对应上真正的“病因”。
用药一定要有指征，需要权衡利弊再谨慎使用。
带病毒的母乳，需要处理后再喝吗？
太枯燥不看了
今天发巨细胞病毒系列尾篇哦。
这系列很枯燥，但是很干很干的货。有需要的妈妈，可以收藏备用哦，直接照里面说的做就好。
1. 有很多内容没研究清楚，不过 乳汁里有抗体，基本可以放心喝的，对于早产儿和低体重儿，就折腾一下， 巴氏消毒。其实也没发现有害证据，只是样本量小而已。
2. IgM提示近期感染，IgG提示感染了一段时间。 CMV-IgG低亲和力在孕16~18周相对最准，敏感性100%，过20周敏感性下降，但也超过60%。高度受怀疑的孕妇可以抽 脐带血或羊水检验。流产再怀孕，感染率会下降，需谨慎抉择。
3. 诊断不要随便下，因为这感染太常见，不能一看到巨细胞病毒抗体，就觉得人家症状必须是这玩意引起来的，也可能合并别的毛病。
4. 其实没什么特效药。矮子里拔高子的抗病毒药首选 更昔洛韦。主要是对症处理。
图源：Pexcels，CC0协议
5. 我们如何知道孕妈妈、小宝宝被巨细胞病毒感染了？
刚才提到， 准妈妈或孕妈妈是不是初次感染，妈妈感染时机是不是早孕时期，对预后的影响很大。我们需要把这部分妇女筛选出来，指导她们是否能怀孕，已经怀孕的，根据后代出问题的几率，考虑是否需要终止妊娠。孩子出生以后，有许多表现，高度怀疑巨细胞病毒感染，如何证实呢？我们就来看看我们常用哪些诊断指标，以及它们是否靠谱。
(1) IgM、IgG
巨细胞病毒感染后，多数人可产生抗体，并持续存在。但这些抗体仅有不完全的免疫保护作用，因此，血清抗体阳性者仍可能存在潜伏感染，呈长期带毒状态，并可在一定情况下被激活；甚或遭受二次感染。
IgM阳性，多提示近期感染。何时感染上的？多长时间消失？个体差异很大。有学者认为是在 首次感染的40~50天左右，就是浆细胞的免疫应答时间窗。也有学者认为是 1~4个月。
IgG阳性，多提示感染有一段时间。因为病毒寄存体内无法消灭，多半持续存在不转阴。也有少数于半年至1年后转阴，这可能是病毒含量低，检测方法灵敏度有差异的缘故。
图源：Pexcels，CC0协议
IgM阴性，IgG阴性
多数是 从未感染过的易感人群，或曾感染过，时间长了抗体转阴了，这个几率较小。
IgM阳性，IgG阴性
以前未感染过病毒，属于近期感染， 基本可以认定为原发感染。需要高度注意。 IgM可持续阳性18个月，原发感染急性期过后6~9个月仍可检测到。
IgM阳性，IgG阳性
以前感染过病毒，近期病毒活动，多提示再发感染（外源性再次感染或内源性潜伏感染的重新激活）。
IgM阴性，IgG阳性
以前感染过病毒， 已经产生保护性抗体，近期没有复发感染。
CMV-IgG亲和力（IgG avidity）
注：幼婴或炎症免疫缺陷患者，IgM可呈假阴性（约27%的感染儿不能产生IgM）；体内IgG水平高，或存在类风湿因子，或在其他感染例如微小病毒B19、EB病毒感染时，IgM可呈假阳性。
另外， 监测抗体变化也很重要。比如IgG从阴性转为阳性，提示原发感染；婴幼儿外周血仅单一抗体CMV-IgG检测阳性者，应连续随访6~12个月，观察其滴度是否有显著意义的升高，双份血清抗CMV-IgG滴度≥ 4倍增高或 IgM阳性提示近期活动性感染。
需要注意的是，6个月以内的婴儿，还带着从妈妈肚子里带出来的母体抗体， 胎传性IgG可以为阳性，约在生后6~8周降至最低点。如果 自出生开始血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染及围产期感染可能性很大。不过IgM是不能通过胎盘传递给宝宝的，所以如果检测到IgM，基本上可以认为是原发感染了。
图：巨细胞病毒感染过程以及IgM、IgG抗体变化
(2) CMV-DNA、CMV-mRNA
采用RT－PCR法检测CMV-mRNA或定量检测DNA载量。 CMV-mRNA阳性或高CMV-DNA载量提示活动性巨细胞病毒感染。
新生儿和免疫抑制个体血清或血浆CMV-DNA载量，与疾病严重程度和病毒播散有相关性。
孕妇血中CMV-DNA含量标志着其病毒传染性的强弱。国内一项研究中孕妇CMV-DNA拷贝数<10^5 copies/mL，没有宫内感染发生；DNA拷贝数在10^5、10^6、10^7、10^8 copies/mL 时宫内感染率分别为18.75%、28.57%、33.33%和60%。 当血中CMV-DNA量达到2.62×10^5 copies/mL 以上时,应考虑有宫内感染的可能。
由于CMV-DNA 在很多病人症状缓解后很长时间内仍持续存在，故 不宜用于检测抗病毒药物疗效。
图源：Pexcels，CC0协议
(3) 病毒分离是金标准
病毒分离是金标准，也可检测巨细胞病毒包涵体（阳性率低）、病毒抗原等。
不过巨细胞病毒生长缓慢，需要的设备条件复杂，临床难以普遍推广。
从病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液、眼玻璃体液等中分离出巨细胞病毒或检出病毒抗原等，是诊断巨细胞病毒感染性疾病的有力证据。脑脊液中发现巨细胞病毒存在证据，提示预后不良。
因唾液腺和肾脏（尿液）是无症状巨细胞病毒感染者常见排毒部位，单从这些组织中分离到病毒或检出病毒复制标志物需谨慎解释。
图源：Pixabay，CC0协议
(4) 新生儿脐带血或羊水中CMV-IgM检测阳性
可诊断巨细胞病毒宫内感染（这是因为外周血抗CMV-IgM抗体不能通过胎盘屏障。不过采集脐血标本时应注意避免母血污染）。不过这属于有创检查，有一定风险，也有一定的假阳性和假阴性率，需要综合判断。
(5) 孕期定期监测B超也很重要
看有无胎儿畸形、宫内发育迟缓等证据。
6. 下巨细胞病毒感染的诊断，不能太武断。
值得注意的是，在下巨细胞病毒感染性疾病的诊断时，不能太武断。因为它 致病力还是挺弱的，感染很普遍，无症状排毒率高，可与其他病原体混合感染或伴随其他疾病存在（如风疹、弓形虫感染）……所以，你获得的“检查结果”，未必能够对应上真正的“病因”。
所以，当症状与巨细胞病毒感染指标不能完全对应的时候，一定要注意找找其他基础疾病或伴随疾病。
7. 用药一定要有指征，需要权衡利弊再谨慎使用。
(1) 免疫正常的人群，无症状或轻度症状性巨细胞病毒感染无需抗病毒治疗（其实，我们国家的治疗巨细胞病毒感染的适应症还是有些混乱的，有的医生适应症过宽，只要检测指标阳性，没有症状也开始治疗）。不过 对患严重巨细胞病毒感染性疾病的新生儿仍存在争议。
主要应用指征包括：
有明显巨细胞病毒感染性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、间质性肺炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制个体如AIDS患者。
移植后预防性用药。
有中枢神经损伤的先天性巨细胞病毒感染患儿，以防止听力损害恶化。
图源：flickr，CC0协议
(2) 迄今为止，尚未发现针对巨细胞病毒疗效较为确切的抗病毒药物。阿昔洛韦对它不起作用。近年来，更昔洛韦、膦甲酸钠最为常用，不过主要用于艾滋病、器官移植术后合并巨细胞病毒感染患者的治疗，或移植术后预防性用药，不过效果仍然不是非常理想。
更昔洛韦（丙氧鸟苷）为首选用药。它是第一个被美国FDA批准治疗巨细胞病毒性视网膜炎（85%有效。新生儿静脉每次6mg/kg，每天2次，连续6周，对新生儿听力受损的保护可以持续一年以上）和预防器官移植后巨细胞病毒感染的合成药物。胎龄>32周，出生体重>1200g以上的新生儿，用药期间需要监测血常规、肝肾功能，若黄疸明显加重和肝功能恶化，血小板≤25×10^9／L、粒细胞下降至0.5×10^9／L，或减少至用药前水平的50％应停药。
它可能有一定的近期疗效，但停药后病毒又会重新复制活跃，所以用药需维持好几个月甚至更久。加之它 有一定的毒性，又只有静脉剂型，一天得扎针2次（目前国外已经有了口服制剂，叫缬更昔洛韦，但我国还没引进），因此很难在临床坚持长期应用。另外，临床已经发现一些不同程度的耐药毒株，但是没有新生儿先天性巨细胞病毒感染应用更昔洛韦治疗导致耐药的报道。 它对巨细胞病毒性肺炎也无效果。
膦甲酸钠有肾毒性，儿童资料有限，一般作为替代用药，特别是单用更昔洛韦仍出现疾病进展时，可单用或与更昔洛韦联用。
缬更昔洛韦目前尚未对儿童用药安全性进行评估。西多福韦副作用明显，应用范围狭窄，婴幼儿使用需要极其慎重。
图源：Pexcels，CC0协议
8. 防不胜防，但还是以预防为主。
由于巨细胞病毒感染不出问题便罢，出了问题，后果可以很严重，治疗棘手，所以还是以预防为主。 易感孕妇（IgM、IgG阴性）最好少出门乱晃悠，尤其是早孕时期，也最好不要密切接触不知底细的孩童的分泌物，比如看到路边有孩子哭，就上去抱，给他擦眼泪抹鼻涕。毕竟 孩子的排毒率往往是最高的。也尽量别接触可能存在免疫缺陷性疾病、使用免疫抑制剂、造血系统和淋巴网状系统的恶性肿瘤及多次输血的病人。
平常注意洗手，效果挺理想。巨细胞病毒相对而言比较“娇气”，对外界抵抗力差， 65℃加热30分钟、紫外线照射5分钟、乙醚等均可使之灭活，也不耐酸。孩子的奶瓶、餐具、衣物等等，最好能与大人分开清洗（包括抹布），严格消毒。
当然，怀孕期间，医生会安排TORCH检查，其中“C”项，就是检测巨细胞病毒抗体。如果高度怀疑巨细胞病毒活动性感染，特别是在早孕期间（头4月），甚至抗体滴度进行性增加，医生可能会建议你做一个脐带血或羊水巨细胞病毒抗体、CMV-DNA或其他抗原检查。研究调查显示， 如果这些妇女再次怀孕，胎儿巨细胞病毒宫内感染的几率会减小，所以医生可能会与夫妻二人促膝长谈，谨慎抉择是否考虑人工流产（其实，很多孩子也会自然流产、死产、宫内停育等等）。不过，如果夫妻俩因为某种原因不容易怀孕，孩子很珍贵，那就得慎重决定了，可定期去检查B超，看孩子有无异常。
图源：Pexcels，CC0协议
9. 带病毒的母乳，需要处理后再喝吗？
(1) 已明确感染巨细胞病毒的患儿，可以继续母乳喂养，不需要任何处理。
(2) 早产儿、低出生体重儿、有疾病的患儿，妈妈又是急性的巨细胞病毒感染，母乳最好处理一下再喂养，不要嫌麻烦。带病毒母乳-20℃冷冻48~72小时以上可明显降低巨细胞病毒滴度，再加巴斯德灭菌法（62.5℃)可消除病毒感染性。也有学者认为， 冷冻也只能抑制病毒，不能完全根除风险，效果不大理想， 直接巴氏消毒就行，不过时间比较长，建议消毒超过30分钟。
其实有学者研究发现 尽管乳汁中有病毒，但早产儿没有出现有症状的感染。不过样本量不大，需要进一步研究证实。稳妥起见还是做些防护措施为好。
(3) 刚才提到， 围产期和产后感染，对于足月儿影响很小，即使感染，多数无症状或症状较轻微，也多为自限性。所以对这部分婴儿，该不该杜绝母乳，或把母乳处理下再喝， 学界一直争论不休，毕竟还是有少数神经系统、耳朵等受累几率的。我国2008年的诊治指南，竟然跳过这一块压根儿没提。
也已经有文章提出， 婴儿摄入巨细胞病毒血清学指标阳性的妈妈的母乳，无论是冰冻的还是新鲜的，感染风险都很小。这需要进一步研究证实。
按照 国际母乳会的建议，健康足月儿是可以母乳喂养的，并未提到需要考虑乳汁中的病毒含量，妈妈是否处于感染活跃期，要不要把母乳处理下再喝。
当然，欣源很青睐国际母乳会的意见。毕竟足月儿严重感染及产生后遗症的风险非常小，需不需要对健康足月的宝宝的口粮“大动干戈”，妈妈们要慎重考虑后作出抉择。
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