作者 | 开心爸孔令凯
来源 | 儿科医生孔令凯（ID：peds-datebase）
欣源有话说
再次给孔医生点赞哦！很喜欢他的文章，有图有真相，数据详实，真的很棒。
跟大家补充说说，尽量纯母乳喂养哦，会大大降低中耳炎发生几率。
发生几率：根据欧洲和美国的研究报告，62%的一岁以内儿童和83%的三岁以内儿童至少曾经历过一次急性中耳炎。中耳炎细分名目繁多，比较常见的问题是急性中耳炎没有得到规范治疗，转为慢性化脓性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。
原理：这是因为小宝宝咽鼓管短粗平直，纤毛定向运动发育得又不是很理想，所以奶水进到耳朵里面容易发炎。
中耳炎宝宝， 90%左右是奶粉宝宝：上述发病率那么吓人，跟高奶粉喂哺率，呈明显相关性。原因简单：母乳里有抗体，母乳排异性低，流一点到耳朵里去，很可能就这么不声不响吸收了，吃母乳的时候宝宝类似咀嚼的动作，会让咽鼓管闭合相对好一点。相反，奶粉里面不可能有抗体，反而是营养丰富的病菌培养基，奶粉属于异种蛋白，常成为过敏原性物质，轻微刺激的前提下容易继发感染，吸吮奶瓶的动作，让咽鼓管相对要开放些。
躺卧喂奶行不行？既往一些研究表明，躺卧喂奶会增加3倍左右中耳炎发生几率，但……仍然是奶粉宝宝为主。奶粉宝宝最好别躺着吃了。母乳妈妈不用纠结奶睡的问题，想咋吃就咋吃吧（看到这些可怕的数据，别急着断章取义啊，多看两眼数据怎么来的，多想想原理）。
睡眠训练好荒唐：多数情况下，急性中耳炎好痛的。如果孩子老吵，找不到原因，特别是奶粉宝宝，再想想之前有没有掏过耳朵，有没有耳朵进水的经历……不管怎样，还是去医院看看吧。
中耳炎，夜深人静的时候疼得更凶。有妈妈非要给小孩做睡眠训练，孩子哭整晚，后来聋了……
孩子弄耳朵很常见，但耳朵发炎还是很少的：有些妈妈了解相关知识，看孩子挠耳朵，就很担心，其实很多时候，只是孩子发出的睡眠讯号而已。如果孩子平常还好，只是困倦想睡的时候挠耳朵，抹嘴，奶一塞上就好，那就是这个原因没跑了。
还有妈妈担心孩子耳朵头皮痒，以为是过敏症状。孩子如果不到半岁，不会定向抓挠啦！再个，跟上面表现一样，睡眠前后挠得多，平常还好，没事的。
不要帮宝宝掏耳屎！重要的事情说三遍！如果真是糖耳屎，去医院掏！进水了也别掏！要是耳朵进水后老流汤（有的孩子流一两天好了，有的一直流水，就要重视了），去医院看，别在家折腾！
跟鼻屎一样，这个越掏越多，掏了一时爽，一直掏一直爽。但，越掏越稠，越掏越想掏，越掏越容易病。宝宝稍微动一下，还很容易弄伤鼓膜之类……
抗生素基本没跑：我国抗生素用得本来普遍，治疗比较积极，看病不方便。为了避免转为慢性，为了避免家长在家里不会观察，基本都会用抗生素没跑了。而且几乎一定会用够2周左右疗程。不用纠结了，用就用吧。
对绝大多数小宝宝，一般广谱抗生素够用了，少见感染还是很少的。
眼耳鼻喉在一起，感染都要考虑一遍：普通感冒咽炎，扁桃体炎，鼻窦炎，中耳炎……有时候会结伴或相继发生哦（多说一点，神经也常有牵涉痛，咽痛也会导致耳朵疼，牙疼也能导致耳朵疼，鼻窦炎根据部位不同，可以刺激耳朵、眼睛、牙齿不舒服，或局部分泌物增加）。
打疫苗：有条件疫苗尽量都打吧，HIB，7价或13价肺炎疫苗都对减少中耳炎发病率有好处（23价用于2岁以上小孩，或者老年人）。上面提到，眼耳鼻喉在一起，感染可能结伴发生，当然打肺炎疫苗也对耳朵有好处了。
急性中耳炎，是孩子们上呼吸道感染后常出现的疾病，患病后，孩子有耳痛、发热、烦躁不适等问题，多会就医治疗。
同时，该病也是使用抗生素最多的疾病，因为绝大部分都是细菌感染引起的。
那只要诊断孩子中耳炎，就要使用抗生素吗？怎么权衡抗生素，既有效，又副作用最小呢？抗生素一定要用10天吗？
这个问题虽然不难，但是在临床上，在各种医疗、家长因素等掺杂后，就有些复杂，今天咱们说说这问题。
简单粗暴版
2岁以内的孩子，诊断急性中耳炎后，需要使用抗生素。
2岁以上的孩子，如果症状轻，可以先镇痛+观察，如果48-72小时后症状加重或无缓解，使用抗生素。
2岁内，抗生素需要使用10天，2岁以上儿童，没有鼓膜穿孔、非复发性急性中耳炎，可使用5至7天。
目 录
- 急性中耳炎的定义和诊断
- 急性中耳炎的止痛治疗
- 急性中耳炎的抗生素治疗
- 抗生素用啥，必需10天吗？
一
急性中耳炎的定义和诊断
根据2013年，AAP的指南，目前急性中耳炎（AOM）定义为： 中到重度鼓膜膨隆或新发的非急性外耳道炎所致耳漏，伴急性疾病征象和中耳炎症的症状或体征[1]。
这个定义里面，重点突出了耳镜检查的作用，鼓膜膨隆或鼓胀见下图所示：
A，正常鼓膜 B，鼓膜轻度鼓胀 C，鼓膜中等鼓胀 D，鼓膜重度鼓胀
图片来自参考文献[1]
定义里面，急性疾病征象和中耳炎征象为 孩子有发热、烦躁不适，睡眠问题，诉说耳朵疼痛（小于2岁孩子可能仅为揪耳朵、哭闹）等感染表现。
这里需要注意下，在急性中耳炎时， 鼓膜多是白色或者黄色，这提示里面的积液是脓性的，如果发现鼓膜颜色透亮，鼓膜发红，不是诊断中耳炎的标准。
因为在哭闹和发热时，鼓膜血管充血，也会表现出红的颜色，但是不会超过锤骨柄，如下图右侧黑色箭头所示。如果超过了，严重发红并蔓延在整个鼓膜，需要考虑急性中耳炎的可能性。
图片来自参考文[2]
上图能看到，左侧图是正常的，右侧图是憋气后出现血管充血，在黑色箭头处有血管充盈，不是很红，白色箭头处是正常的。中耳炎的红，大家可以看下图，并且基本会伴有中耳内有液体。
图片来自：visualdx.com
总之，孩子有中耳炎的症状+耳镜检查鼓膜鼓胀，是诊断急性中耳炎的标准，达不到这个标准，可能是中耳积液等问题，不属于急性中耳炎。
当然，鼓膜穿孔和漏液也是诊断中耳炎的一个标准，本文不再赘述了。
二
急性中耳炎的止痛治疗
出现急性中耳炎时，最先应该进行对症止痛处理，使用止疼药就可以了，对于儿童，就是美林或者泰诺林。没错，这些药物属于解热镇痛药，能止痛的。
用量和退热时的剂量是一样的，具体看： 退热药使用宝图——妈妈再也不用担心给错药了
止痛时，孩子有耳痛才需要止痛，如果没有疼痛，那不需要的。2岁以上的孩子，可能会说耳朵疼痛，2岁以下的可能不会说，但有临床表现，比如抓耳朵、磨耳朵等，还会伴有一些表现可以用来判断儿童程度：
中耳炎疼痛程度[4]：
- 无，直接询问儿童和/或父母时，无疼痛、烦躁、睡眠等问题；
- 轻度，患儿稍有烦躁或易怒；
- 中度，患儿非常烦躁激惹，但没有哭闹；
- 重度，疼痛引起孩子的哭闹。
三
急性中耳炎的抗生素治疗
急性中耳炎时，因为考虑到基本都是细菌感染（有些指南直接说急性中耳炎就是细菌性中耳炎），并且害怕导致听力受损或继发感染，想减轻孩子耳朵疼痛等原因，多会给孩子使用抗生素治疗。
确实，急性中耳炎后，使用抗生素，能减轻耳痛，能减少鼓膜穿孔几率，能减少对侧急性中耳炎。
但是研究发现，对于急性中耳炎患儿，即使是细菌感染引起的，不用抗生素的情况下，在3天左右其症状也可能会消失，比如儿童症状，50%孩子3天消失，90%的孩子在8天消失[3]。
同时抗生素还有导致孩子呕吐、腹泻、皮疹等副作用。
所以，这就出现矛盾了，那到底对哪些孩子可以先不用抗生素，而是通过镇痛（上一条）+观察，如果病情未见好转或加重再用抗生素呢？
根据孩子的年龄、疾病症状轻重、抗生素效果和副作用进行权衡后，AAP给了使用抗生素的标准的指南，UPTODATE里面基于这个指南，作出了新推荐[3]，个人觉得二者结合下，更好：
- 6月龄以下的患儿，立即使用抗生素治疗。
- 6-23月龄患儿，立即接受适当的抗生素治疗。 这是和AAP建议有区别出，AAP认为，对于症状轻微（轻度耳痛持续时间<48小时，体温<39℃）的6月龄至2岁单侧急性中耳炎患儿，可以先观察止痛，也可以给抗生素的。 为啥这里要建议用抗生素呢？因为即使是单侧轻微中耳炎，2岁内的孩子通过观察和镇痛处理治疗失败率较高，之后还得使用抗生素。
- 2岁以上的孩子 ，如果平素健康，没有免疫缺陷问题，同时这次孩子中耳炎症状比较轻（轻度耳痛小于48小时，体温低于39摄氏度），可以观察+止痛处理，如果48小时-72小时症状无缓解或加重，复诊给与抗生素治疗；也可以给抗生素治疗。
- 2岁以上患儿，如果有这些症状，立即进行抗生素治疗 ：中度以上耳痛持续超过48小时、过去48小时内有发热≥39℃、不能随访。
按照上面这个标准，治疗中耳炎效果好，抗生素使用少。
但是这么说是说，临床上，家长们听到孩子是中耳炎后，会非常紧张，孩子一有点不舒服，就会觉得孩子特别难受，就想快速治疗好。
宁愿承担使用抗生素的风险，并且没问题，不想再来复诊（怕折腾孩子、怕交叉感染）。
所以，临床上，抗生素使用还是挺多。
四
抗生素用啥，必需10天吗？
目前，对于急性中耳炎的孩子，如果在过去30日内未接受过β内酰胺类抗生素，未合并化脓性结膜炎，不是复发性的急性中耳炎，首选阿莫西林口服治疗。如果有以上问题，使用阿莫西林克拉维酸钾口服治疗。
使用阿莫西林时，需要大剂量，以便药物进入中耳达到效果：90mg/(kg·d)，一天两次，最大3g/天。使用阿莫西林克拉维酸钾时，阿莫西林90mg/(kg·d)，克拉维酸6.4mg/(kg·d)，也是一天两次给药。
- 2岁以下儿童和任何年龄段的鼓膜穿孔或复发性急性中耳炎患儿，以上药物需要使用10天；
- 2岁以上的儿童，没有鼓膜穿孔、非复发性急性中耳炎的，使用5至7天就OK了。
大家尽量按照这个来吧。
- 参考文献 -
[1].Lieberthal AS. The diagnosis and management of acute otitis media [published correction appears in Pediatrics. 2014 Feb;133(2):346. Dosage error in article text]. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999. doi:10.1542/peds.2012-3488
[2].Ellen R Wald.Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis.UPTODATE.2020.
[3].Stephen Pelton.Acute otitis media in children: Treatment.UPTODATE.2019.
[4].Hayden, G. F.Characteristics of Earache Among Children With Acute Otitis Media. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 1985,139(7), 721. doi:10.1001/archpedi.1985.02140090083037
作者 | 开心爸孔令凯
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