文 | 冯欣源
北京大学医学博士
复旦大学社会心理学博士后
曾任武汉同济医院主治医师
宝宝树专家答答问数已过两万
亲自养育两个宝宝的妈妈
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书作者
《夏娃的困惑》丛书作者
编辑 | 于雷
毕业于北京大学，作家，编辑
长期致力于益智、教育领域
巨细胞病毒（二）
有关巨细胞病毒，超枯燥的流行病学数据分析
耐心看完的你，基本就能放心喂奶了
欣源碎碎念
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欣源的文章，不少挺枯燥的哈哈哈！
今天尤其是枯燥值的巅峰啊！而且臭臭且长长。如果你还在，那是真爱粉了，怒怒哒hug you一下~~:P
以下这些数据，是我从各种官方文件那儿搜罗来的，具体来源详见上一篇文章。即便如此，目前很多内容还处于研究阶段，我仍然只能就目前手头上搜罗到的这些数据，跟你大概算算几率。
看完，我想你大概率不会慌啦！
ps. 尤其是孕期新发感染，会比较麻烦。还不如之前就感染过呢！看过欣源乙肝的文章，也会有这个体会。其实很多微生物都有这个特点，不然干嘛呼吁孕妇打疫苗呢，尤其要给孕妇做那TORCH检查。
其实很多研究，绕了一大圈，让我们有个感觉，“ 不干不净，没毛病！”这道理，是客观存在的（当然，要适度的脏哦，别脏过头了……）。
既然防不胜防，咱们干嘛要唯恐避之不及呢？能够与这些机会致病微生物斗智斗勇，和谐共处的身体，也是自然选择的结果。
所以，让 大人和孩子都稍微脏一点儿吧，反而出问题的几率会低。 人类从来都不是穴居生物，多出去晃晃哦！
延伸阅读：
欣源说 | 与宝宝亲密“有”间（二）：为什么当今我国的孩子，容易生病？
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上期回顾：
欣源说 | 巨细胞病毒，防不胜防，非停母乳不可吗？
2. 给你呈现一些流行病学数据，可以据此算一算发病率，以及发生严重并发症、后遗症等的几率。
（1）发达国家，社会经济水准较高人群巨细胞病毒抗体阳性率为40~60％，社会经济水准较低人群则达80％以上。发展中国家，80％在3岁以前感染，成人感染率近100％。 我国一般人群巨细胞病毒抗体阳性率为86~96％，孕妇95％左右，活动性感染率为11.23%，婴儿至周岁时已达80％左右。
所以，这个感染率相当惊人，尤其是孕妇和婴幼儿，包括有症状的显性感染和无症状的隐性感染。当然，孩子仍然以无症状感染为主，也有不少孩子有过轻微症状，后来自愈了。这些感染过的孩子，多成为长期病毒携带者。
（2） 活产新生婴儿感染率为0.18~6.2%，其高低与社会经济状况呈负相关（ 多为先天性感染）。有研究表明，在不发达国家新生儿巨细胞病毒感染的发生率为1.2%（0.9~1.3%），在中等度发达国家发病率为0.39%（0.3~0.5%）。美国每年新生儿的先天性巨细胞病毒感染率约为1%。
图源：Pixabay，CC0协议
（3）根据初次获得感染证据的时间，可以判断感染是在何时发生的。这一点挺重要， 不同感染时间节点，尤其是怀孕母亲的感染时间节点，对预后影响差别很大。
先天性感染：多于出生14日内（含14日）检测发现，由胎盘传播所致。妈妈在孕期发生原发或再发巨细胞病毒感染，都能导致宫内传播。倘若是 孕早期原发感染，孩子病情较重，预后较差。
围生期感染：于出生14日内证实无巨细胞病毒感染，生后第3~12周内证实有感染，经产道、受感染的母乳或生后不久输注带病毒血制品获得。母乳排病毒高峰期为产后2~13周，哺乳时间超过1个月易导致婴儿感染。
生后感染（获得性感染）：在出生12周后经水平传播途径（产后因哺乳、日常护理接触传播）获得巨细胞病毒感染。新生儿在出生时时发生的感染都属于后天感染。
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（4） 先天性感染的孩子中（注意，包括孕期出现原发感染和再发感染的妈妈所生的孩子）， 出生时有无症状，对预后影响很大。
90%以上出生时无异常，10~15%无症状者会在2年内发生各类后遗症，如精神运动落后、智力低下、听力障碍、视力异常、语言表达能力障碍、学习困难和瘫痪等，疾病程度相对轻一些。无症状者当中有3%的孩子可能出现神经系统并发症，7~15%可有内耳损伤导致的感觉神经性听力障碍，可进行性加重。还有些孩子可能出现迟发症状，如巨细胞病毒肝炎，严重程度因人而异，有些为自限性，缓慢自行好转；有些胆道梗阻表现越来越重（有研究显示，先天性胆道闭锁的孩子中，约40~60%可能为巨细胞病毒感染引起）。
无症状性感染可有2种情况：患儿有巨细胞病毒感染证据，但无症状和体征；或没有症状，但有受累脏器体征和/或功能异常。后者又称亚临床型感染。
7~10%出生时有症状，这提示病情严重，预后差。其中约50%表现为典型全身巨细胞包涵体病(cytomegalic inclusion disease,CID)，50%为非典型临床表现。 有症状的孩子中，约10%在生后数小时至数月内死亡，存活者90%有各类并发症，其中神经系统并发症占90%（包括眼、耳病变几率），35~65%可有内耳损伤导致的感觉神经性听力障碍，可进行性加重。新生儿期还可发生眼睛的病变，有脉络膜视网膜炎，白内障和失明占10~20％。
活下来的孩子非神经损害多可恢复，但神经损伤常不可逆。包括智力低下、耳聋、神经缺陷和眼部异常等。智力低下，运动障碍，脑性瘫痪等症状一般在较大婴儿才能被发现。部分听力和智力正常的儿童可有语言表达障碍和学习困难。听力损害可呈晚发性或进行性加重。
图源：Pixabay，CC0协议
（5）先天性巨细胞病毒感染症状、并发症、后遗症、死亡率分析如下：
神经性耳聋：在先天性巨细胞病毒感染引起的后遗症中， 神经性耳聋是最常见的，可以是先天性巨细胞病毒感染的唯一表现。听力丧失在新生儿期并不明显，但是有15%在生后72个月时有感觉性听力丧失。神经性耳聋与病毒负荷有关，发生者其病毒负荷量较高。先天性双侧耳聋中，约12%由先天性巨细胞病毒感染引起。新生儿耳聋10~60%由巨细胞病毒引起，其发生可能与巨细胞病毒导致内耳迷路炎有关。
在一项对无症状性先天性巨细胞病毒感染的新生儿的研究中发现，有7.2%发生神经性耳聋，其中一半听力障碍加重。其中位年龄是18个月。有18.2%发生晚发的神经性耳聋，其中位年龄为27个月。
新生儿听力筛查可以查出大约不到一半因为先天性巨细胞病毒感染引起的神经性耳聋。由于 大多数先天性巨细胞病毒感染是无症状的，所以不容易认识到他们是神经性耳聋的高危儿。因为神经性耳聋是进展性的，因此应该把听力筛查和巨细胞病毒筛查结合起来。当新生儿有巨细胞病毒感染的证据而听力筛查正常时，应对这些患儿在整个儿童期进行神经性耳聋的监测以寻找证据。
神经系统并发症：主要有智力低下、脑瘫（肌肉瘫痪、肌张力异常等）、视力损伤（脉络视网膜炎、斜视、视神经萎缩等）、惊厥、脑膜脑炎、小头畸形、颅内钙化、脑脊液蛋白增高等，国外研究报道 发生率高达40~60%。日本对先天性巨细胞病毒感染与癫痫进行了研究，发现在19例先天性巨细胞病毒感染的患儿中，共有7例发生癫痫，其中6/16（38%）是有症状的巨细胞病毒感染，1/3（33%）是无症状的患儿。两组在癫痫发生上没有差别。3例1岁内发病，4例1-4岁发病，平均发病年龄20个月。发作类型：婴儿痉挛症3例，部分发作3例，2例部分发作伴全身强直阵挛发作。
远期影响包括视力、听力受损，儿童期可出现智力落后、学习困难、行为异常等。
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巨细胞病毒感染所致肝炎：是最为常见的，其中92%为先天性或围生期感染（巨细胞病毒约占婴儿肝炎综合征感染病原体的48.1~78.3%），先天感染畸形率、后遗症率和病死率，明显高于围生期和生后感染患儿。 典型表现为轻重不等的黄疸（直接胆红素升高为主）、肝脾肿大、肝功能异常等。胆道闭锁、胆总管囊肿提示预后不良。
间质性肺炎：有报道20%先天性巨细胞病毒感染可出现间质性肺炎。
其他还有溶血性贫血、血小板减少性紫癜、外周血异常淋巴细胞增多、心肌炎、早产、低体重等。
可导致各种先天畸形：如脐疝、腹股沟斜疝、鞘膜积液、巨结肠、多囊肾、胆道畸形或梗阻、肾积水、尿道下裂、心血管畸形、腭裂、小下颌畸形及四肢畸形等。
严重感染者病死率达30%，主要死因为肝功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、继发严重感染。
病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷患者；若病变主要集中于某一器官或系统，如肝脏或肺脏时，则称巨细胞病毒性肝炎或巨细胞病毒性肺炎。
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（6）母亲孕期约1~4%发生初次感染（原发感染），宫内感染发生率约为30~40%。有25%宝宝生后会出现神经发育后遗症。
而母亲孕期约10~30%发生再发感染（继发感染、复发感染），宫内感染率约为1.4~6%，所生新生儿0.2~1.5%发生后遗症,但严重后遗症较少。
原发感染尿中排毒率比再发感染大10倍，婴儿出现症状和远期后遗症的比例高于再发感染， 原发感染还增加流产、死胎的危险。
（7） 先天性巨细胞病毒感染中，30~50%由孕妇再发感染引起。再发感染的母亲对巨细胞病毒 有一定免疫力，胎儿感染时毒力降低，但不能完全避免感染。
图源：soogif
（8）一直以来，围生期巨细胞病毒感染的临床特征及转归尚缺少系统的研究数据。2016年，上海交通大学医学院附属新华医院刘逦玮等，对该院围生期巨细胞病毒感染进行5年临床总结，文章发表在《中国当代儿科杂志》上。5年间，统计围生期巨细胞病毒感染患儿共237例，占总住院患儿平均比例1.1%，低于国内文献报道的20.22%（北京地区母婴巨细胞病毒感染调查协作组.北京地区母婴巨细胞病毒感染状况调查[J].中华围产医学杂志,2012,15(8):459-461.），考虑原因可能为检测出的巨细胞病毒感染为有症状的活动性感染，而其余部分无症状的巨细胞病毒感染患儿未被检出。
相比先天性巨细胞病毒感染，国外研究神经系统受累几率高达40~60%，且主要为神经系统发育异常；刘逦玮等研究发现，围生期巨细胞病毒感染患儿神经系统受累约为8.4%，且主要为病毒性脑炎。产生这样的区别，很可能与巨细胞病毒感染发生时间不同有关。前者在发育期神经系统受累；后者神经系统基本发育成熟，但血脑屏障尚不完善，易受病毒侵犯形成病毒性脑炎。
巨细胞病毒肝炎最为常见。可呈黄疸型、无黄疸型、亚临床型，轻中度肝大，常伴脾大，血清肝酶轻~中度升高。国外一些学者认为， 巨细胞病毒肝炎中多数病例临床表现较为轻微，疾病存在一定自限性，预后较好，可不进行抗病毒治疗。但胆汁淤积型肝炎，病情一般较重，治疗不及时，预后较差。
巨细胞病毒肺炎多见于4岁以下，尤其是幼婴。多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部啰音。X线检查可见弥漫性肺间质改变，可有支气管周围浸润、肺气肿和结节性浸润。临床和影像学表现都不特异，不过刘逦玮等研究发现， 巨细胞病毒肺炎经常反复发作，或迁延不愈。
输血传播可导致致命后果。
最常见的临床类型为 巨细胞病毒肝炎合并巨细胞病毒肺炎。除上述系统累及外，巨细胞病毒还可能侵犯 消化系统、循环系统等。
目前， 多数文献认为围生期感染患儿很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，特别是生后2个月内开始排毒的早产儿发生后遗症的危险性增加。
不过，此类文献数据很少。围生期巨细胞感染导致的各类合并症、后遗症的发病率，还有待进一步实验研究获得。
图源：soogif
（图上这是惊跳反射，为啥这么黄要找原因，不除外色差）
（9）后天感染大多没有症状，也基本不会发生后遗症。不过也有例外。
有些孩子在生后9个月内出现肺部表现，如间质性肺炎，死亡率颇高，不过发生几率很低，不超过1%，多半发生在早产、低体重、或有免疫缺陷问题的患儿。
可以表现为 嗜异凝集试验阴性的传染性单核细胞增多综合征（据统计，在传染性单核细胞增多症患者中，大约8%系因巨细胞病毒感染所致），青少年多见。可出现高热、衰弱、肌肉及关节痛、皮肤红色斑疹等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少。多在病程后期（发热1~2周后）出现典型血象改变（白细胞总数达10~20×10^9／L，淋巴细胞>50％，异淋>5％）；90％以上血清肝酶轻度增高，持续4~6周或更久，仅约25％有肝脾大，黄疸极少见，嗜异性抗体均为阴性。
早产儿出现后天感染时症状比较重，常出现肝脾肿大、血小板减少、溶血性贫血、呼吸功能不良等症状，虽然 大多可以自行痊愈，但病死率还是高达到20%以上。
不可忽视移植并发症，免疫缺陷患者如艾滋病患者症状严重。肺部表现在骨髓移植者最为多见和严重。巨细胞病毒性肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时存在，可持续高热、肝酶和黄疸进行性升高、肝衰竭。肾移植者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。胃肠道病变累及整个胃肠道，内镜可见溃疡，严重时见出血性和弥散性糜烂。还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多发性神经根炎（最常见格林-巴利综合征）等神经系统疾病。
有关后天感染导致严重并发症和后遗症的发生率，国内外数据都很少，还有待进一步实验研究证实。
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（10）家庭经济条件对孕妇巨细胞病毒感染也会产生影响，国外研究发现，在高收入组孕妇中64.5%血清巨细胞病毒抗体阴性（为易感人群），其中1.6%孕期发生原发感染；在低收入组孕妇中23.4%血清巨细胞病毒抗体阴性，3.7%发生原发感染。两组宫内传播率接近（分别为39%和31%）。在先天性巨细胞病毒感染中，低收入组25%由原发感染引起，高收入组63%由原发感染引起。 高收入组易感人群比例高，原发感染的发生率也更高，对胎儿的影响更大。是原发巨细胞病毒感染的高危人群。
图源：soogif
（11）中国一项研究发现，巨细胞病毒感染率随年龄增大而升高，新生儿及3个月、6个月和12个月龄婴儿的巨细胞病毒排毒率分别为1.41%、14.0%、37.7%和35.3%（注，该文献报道跟上述中华医学会数据有较大出入，样本量不大，仅供参考）。
（12） 国外报道约13~70%的母亲的初乳和乳汁中有病毒排出。母乳巨细胞病毒阳性的婴儿感染率为78.9%；母乳巨细胞病毒阴性的婴儿巨细胞病毒感染率为12.9%。
图源：soogif
3. 有点晕。我们通过上面的数据大致算算，感染了巨细胞病毒的孩子，出现严重后果包括死亡、严重并发症、后遗症的发生几率到底有多少。
（1）宫内感染，发生不良后果的大致几率：
按最高的算：90%×15%+10%=23.5%
按最低的算：93%×10%+7%=16.3%
（2）所有感染新生孩子中，发生不良后果的几率：
按最高的算：6.2%×[90%×15%+10%]≈14.57‰
按最低的算：0.18%×[93%×10%+7%]≈0.293‰
（3）围产期感染，发生不良后果的大致几率算作神经系统受累的8.4%（总几率，包含肝脏、肺部损害等，尚未找到权威数据。不过除了神经系统，其他系统损害多为自限性，暂不算在内）。所有围产期感染孩子中，发生不良后果的大致几率：
80%×20.22%×8.4%≈1.36%
（4）产后感染，发生不良后果的大致几率，算作肺部系统受累的1%（同样，总几率尚未找到权威数据。绝大多数系统损害都是自限性的）。1岁内所有产后感染孩子中，发生不良后果的大致几率：
按最高的算：[80%-0.18%-80%×20.22%]×1%≈0.64%
按最低的算：[80%-6.2%-80%×20.22%]×1%≈0.58%
（5）1岁内所有感染巨细胞病毒的孩子，发生严重不良后果的几率：
按最高的算：1.46%+1.36%+0.64%=3.46%
按最低的算：0.03%+1.36%+0.58%=1.97%
（6）根据母亲是初次感染还是再发感染，计算严重并发症发生几率。
母亲初次感染
按最高的算：4%×40%×25%=4‰
按最低的算：1%×30%×25%=0.75‰
母亲再发感染
按最高的算：30%×6%×1.5%=0.27‰
按最低的算：10%×1.4%×0.2%=0.0028‰
图源：soogif
根据这些数据，我们大致得到个结论：
1岁内巨细胞病毒 感染率约为80%。
活产 新生婴儿感染率为 0.18~6.2%，其中存在 死亡、严重并发症和后遗症等不良后果的几率约占其中的 16.3~23.5%。
总体 不良后果发生率约为 1.97~3.46%。
当然，算法非常不严谨，仅作为参考。我们从中大致能看出一些问题：1岁内婴幼儿感染率总的来说挺高，但宫内感染比率较低，出现不良后果几率约为3/10000~15/1000左右。总体孩子健康出问题的几率大概是2/100~4/100。
图源：soogif
4. 从这数据上，我们大致判断一下，是不是一定得停母乳。
（1）首先，刚才提到，国外研究证实13~70%妈妈乳汁带“毒”。而出问题的孩子全部加起来最多不过百分之几。最为严重的初次感染的妈妈生的孩子，出问题的总几率最多不过千分之几。 为了这么少的几率，让那么多的妈妈放弃母乳，会不会太可惜？
当然，你很可能会问。万一有事呢？欣源你说起来容易，对出问题的家庭，那就是100%的灾难哇！那我们接着往下看。
（2）如果孩子为宫内感染，本身比较严重，妈妈的乳汁不会让孩子“毒上加毒”。
（3）当然，对吃母乳的孩子，我们更关心围产期和产后感染呢。如果妈妈的奶水“比较毒”，妈妈本人只会 “更毒”。 让乳房与孩子隔绝有用吗？要知道，巨细胞病毒是可以通过接触和飞沫传播的！这一排毒，还可能是好几年。让这“毒妈妈”离孩子远远的，不能抱，不能对这孩子说话、打呵欠，更不能打喷嚏、咳嗽，啥时候是个头？本身就不现实呢！毒妈妈总有一百种办法，让孩子“染毒”。兴许大张旗鼓选择剖宫产、杜绝喂奶，只能管上一会儿，时间长了貌似并没有什么卵用。想想数额高企的感染率，真是防不胜防的。
（4） 母乳中是有抗体的。虽然可能杀不掉这些恼人的巨细胞病毒，但在一定程度上能让它们老老实实的，不会恣意兴风作浪。处心积虑停母乳，思忖着减少一点儿病毒，这会儿 却连保护伞也跟着扔了，是不是有些得不偿失？
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（5）我们一听说孩子“感染”了，就大惊失色。看到“毒妈妈”的“毒奶水”传染给宝宝的几率那么高，妈妈们都吓坏了，真想把胸前两块肉扔掉。但我们别忘了—— 我们最终目的不是怕传染，而是怕严重并发症！想想， 巨细胞病毒也是机会致病微生物，我们把它传染给了孩子，就跟我们当初把皮肤、气道里的正常菌群，传染给孩子当口腔、鼻咽部、肺部、消化道、皮肤正常菌群，其实是一回事呢！
先天感染我们无能为力，围生期、后天感染出现严重问题的几率又很低，停母乳连保护性抗体一起放弃了，划得来不？所以该不该停母乳，你的心里该有杆儿秤了。不过，欣源依然不能拍着胸脯给你定论。
图源：soogif
下期是巨细胞系列尾声，会跟大家探讨以下问题：
我们如何知道孕妈妈、小宝宝被巨细胞病毒感染了？
在下巨细胞病毒感染性疾病的诊断时，不能太武断。你获得的“检查结果”，未必能够对应上真正的“病因”。
用药一定要有指征，需要权衡利弊再谨慎使用。
带病毒的母乳，需要处理后再喝吗？
下回跟大家仔细说说哦。咱们不见不散！
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