近年来，免疫治疗的出现改善了多个瘤种的预后，使肿瘤的治疗格局发生了重大变革， 成为最有前景的抗肿瘤药物之一。但是，免疫检查点抑制剂（ICI）引起免疫相关毒性（irAE）也不容小觑， 部分表现为严重致死性毒性。因此， irAE 的早期识别和全程管理对降低患者的治疗风险至关重要，基于此，美国肿瘤免疫治疗学会（SITC） 制订和发布了《SITC 免疫检查点抑制剂相关毒性管理专家共识》。本文依据该《共识》对心脏毒性相关的重点内容进行了总结。
免疫相关毒性治疗前评估
《共识》中指出irAE是一种延迟性反应，部分患者停药数月甚至数年才表现出来，因此，免疫治疗前需完善相关检查以评估其发生风险、是否适合免疫治疗。
常规筛查包括6方面内容：病史、外周血实验室检查、皮肤科查体、心脏检查、对有器质性疾病或特定风险人群补充内分泌检查、肺部检查。
心血管毒性特点
心血管毒性免疫治疗的心脏毒性较为罕见，但致死性高。
免疫检查点抑制剂引起的心肌炎和心包炎较罕见，各类药物引起的发生率约为0.2%~1%。临床上发病率报道较少，美国麻省总医院报告的研究显示，免疫检查点引起的心肌炎发生率为1.14%，从开始ICI治疗至心肌炎出现的中位时间为34天，年龄为65±13岁，29%为女性。任何ICI都能导致心血管irAE的发生。与对照组相比，ICI联合治疗的心肌炎发生率更高。
非特异性症状包括乏力、虚弱、肌痛等，典型症状包括呼吸困难、胸痛、肺水肿、心律不齐等，发生于其他系统的irAE也可能会并发心血管毒性。
《共识》建议临床医生对免疫治疗期间出现心脏症状的患者需高度警惕心肌炎的发生。
评估和监测
ICI治疗前，应进行心血管相关实验室检查，包括肌钙蛋白I或T、脑钠肽或氮末端B型脑钠肽前体、肌酸激酶、空腹血脂和心电图检查。
分级和管理
1级：轻度一过性反应，可不必中断输液，无需干预。
2级：需中断免疫治疗或接受治疗，对症处理，包括抗组胺药、非甾体抗炎药、 麻醉药，24h内给予预防性用药。
3级：延迟性，初始处理后症状再发，住院治疗处理后遗症。脑钠肽＞500pg/ml， 肌钙蛋白＞ 99% 标准值， 发现新的异常心电图改变（QT 间期延长、 新的传导阻滞、 ST-T 波改变） 时， 建议暂停免疫治疗；如果一段时间内稳定并且没有发现确切的心脏毒性， 可以在严密监测下再次使用 ICI；如果证实存在心脏损伤或失代偿， 应暂停使用 ICI 直至处理至心脏疾病病情稳定；如果怀疑心肌炎， 考虑使用糖皮质激素。
4 级：危及生命，需要紧急处理，必须永久停用 ICI。若诊断心肌炎，考虑使用高剂量糖皮质激素（1mg/kg 甲泼尼、静脉给药），直至降至≤ 1 级后， 至少在4 ～ 5 周内逐渐减量。在严重难治的病例中，加用免疫抑制药物。
心脏毒性的早期诊断和治疗需要多学科团队共同协作，ICI治疗期间出现心脏检查结果异常者推荐紧急转科治疗。确诊为心肌炎的患者要立刻中止免疫治疗，尽早接受大剂量糖皮质激素治疗。
糖皮质激素使用建议
免疫相关不良反应2 级：如果出现症状，可给予口服强的松 0.5 ～ 1mg/（kg·d），静脉给药时，甲基强的松龙起始量为0.5 ～ 1mg/（kg·d）；若症状在2～3天内没有改善， 增加剂量至2mg/（kg·d）；一旦症状改善至≤ 1 级，则开始进行 4 ～ 6 周的激素维持治疗。
3 级：需暂停免疫治疗，4 ～ 6 周后症状仍没有改善，则停止免疫治疗；考虑静脉使用激素，泼尼松起始量 1 ～ 2mg/ （kg·d）（或等剂量的甲基强的松龙）；若 2～ 3天内症状没有改善，增加或更改免疫抑制剂，症状改善≤ 1级开始 4 ～ 6 周激素维持治疗。
4 级：必须终止免疫治疗，持续静脉激素治疗，泼尼松起始量 1 ～ 2mg/ （kg·d）（或等剂量甲基强的松龙），如果 2 ～ 3d 内症状没有改善则增加或更换免疫抑制剂（如英利昔单抗）。
参考文献：
王阿曼, 刘莹,刘基魏. SITC免疫检查点抑制剂相关毒性管理专家共识[J]. 中国医刊, 2019(8):836-839.