作者：高麗麗
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導讀：急性痛風性關節炎好發於下肢單關節，起病急、病情重、變化快，6小時內可發展至高峰，關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。有關急性痛風性關節炎治療藥物的使用，應掌握更多的細節。
大關節受累時可有關節滲液，並可伴頭痛、發熱、白細胞計數增高等全身症狀。其好發部位為足第一跖趾關節、其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘關節，而肩、髖、脊椎等關節較少發病。可能的誘發因素包括關節局部損傷（如外傷）、受冷、受潮、穿鞋過緊、走路過多、飽餐、飲酒、外科手術、脫水、過度疲勞、藥物和感染等。
痛風急性發作期的治療藥物主要是秋水仙鹼、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、糖皮質激素，急性期不宜積極降尿酸治療，除非一直在服用降尿酸藥物。預防急性關節炎復發，在降尿酸治療初期，預防性使用秋水仙鹼可減少痛風的急性發作，其次可選用NSAIDs、糖皮質激素。嚴重腎功能不全者慎用秋水仙鹼和NSAIDs。
抗白細胞趨化藥物
如秋水仙鹼，可抗炎鎮痛，其抑制白細胞趨化、黏附、吞噬，減少前列腺素和白三烯的釋放，並控制關節局部的疼痛、腫脹及減輕炎性反應。
推薦急性痛風發作時首劑負荷劑量為1mg口服，1h後追加0.5mg，12h後改為0.5mg qd或bid。在痛風發作12h內儘早使用，超過36h後療效顯著降低。
1.注意事項
不良反應常見有胃腸道反應如噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，隨劑量增加而增加，症狀出現時應立即停藥，若停藥3h後仍有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，需及時就醫。
少數可出現白細胞計數減少、肝功能異常、腎臟損害（血尿、少尿、腎功能異常等）。其他包括肌肉與周圍神經病變、皮疹、脫髮、發熱等。
長期使用可引起骨髓抑制，如粒細胞和血小板計數減少、再生障礙性貧血等，注意監測外周血常規。其中毒常見危險因素有年齡＞75歲、合用他汀類藥物、腎移植、透析等。轉氨酶升高超過正常值2倍時需停藥。
腎功能不全者需減量，eGFR 35-59ml/min/1.73m^2時每日最大劑量0.5mg，eGFR 10-34ml/min/1.73m^2時最大劑量0.5mg、隔日1次，eGFR<10ml/min/1.73m^2或透析者禁用。
2.藥物相互作用
秋水仙鹼是CYP3A4和P-gp的底物，與P-糖蛋白或強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑、紅黴素、克拉黴素、環孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫䓬、硝苯地平、維拉帕米等）聯用時，其血藥濃度可增加，需慎用或減量使用。
克拉黴素抑制CYP3A4和P-gp，可增加秋水仙鹼的生物利用度，減慢其代謝，致嚴重毒性如橫紋肌溶解症、腎衰竭、急性神經肌病，需謹慎或避免合用；
與P-gp抑制劑如維拉帕米、環孢素、酮康唑等合用，會致秋水仙鹼腸道的外排減少，顯著提高其生物利用度，增加不良反應，應謹慎或避免合用；
與降脂藥物他汀類、貝特類聯用，可增加肌病風險；
可致可逆性的維生素B12吸收不良。
非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）
如雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、美洛昔康、塞來昔布、依託考昔等，推薦早期足量使用，可抗炎、鎮痛，並能抑制尿酸鹽結晶的吞噬。
表1 NSAIDs的比較
1.注意事項
有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林者，建議優先選用選擇性COX-2抑制劑；
禁用於活動性消化道潰瘍/出血、既往有復發性消化道潰瘍/出血病史者；
合併心肌梗死、心功能不全者避免使用COX-2抑制劑；
高齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔者慎用；
NSAIDs可能致腎臟缺血，誘發和加重急慢性腎功能不全，慢性腎臟病者不建議使用；
eGFR＞60ml/min/1.73m^2時謹慎使用，eGFR<60ml/min/1.73m^2時不建議長程使用，eGFR<30ml/min/1.73m^2時禁用。
2.藥物相互作用
與ACEI類藥物聯用，因NSAIDs水鈉瀦留而減弱後者的降壓效果，增加腎損傷風險；
洛索洛芬與喹諾酮類抗菌藥物如依諾沙星等合用，有時會引起痙攣；
氟比洛芬酯與喹諾酮類抗菌藥物如氟哌酸、洛美沙星、諾氟沙星和依諾沙星等合用，能增強喹諾酮類抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐；
YP2C9抑制劑如酮康唑、伏立康唑等，會抑制布洛芬、吲哚美辛、塞來昔布等的代謝，致其血藥濃度升高；
氟康唑、扎魯司特、他汀類藥物等CYP2C9抑制劑可使塞來昔布代謝減慢而升高血藥濃度；
吡羅昔康、氯諾昔康與左氧氟沙星、氧氟沙星合用，可抑制γ-氨基丁酸對中樞的抑制作用，使中樞的興奮性增高，癲癇發作的危險性增加。
糖皮質激素
糖皮質激素在痛風急性發作期鎮痛效果與NSAIDs相似，但可更好地緩解關節活動痛，其可抗炎，減少白細胞浸潤，緩解紅腫、熱痛等，且能減輕炎症引起的瘢痕和粘連。
臨床主要用於嚴重急性痛風發作伴明顯全身症狀，秋水仙鹼、NSAIDs治療無效或使用受限者及腎功能不全者，或當痛風急性發作累及多關節、大關節時。
口服潑尼松0.5mg/kg/d，連續用藥5-10d停藥；或0.5mg/kg/d開始，用藥2-5d症狀好轉後逐漸減量，7-10d內停藥，儘量避免使用長效糖皮質激素如地塞米松等。
不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質激素。此外，當痛風急性發作累及1-2個大關節時，建議有條件者可抽吸關節液後，行關節腔糖皮質激素治療，避免短期內重複使用。
1.注意事項
不良反應有高血壓、糖尿病、水鈉瀦留、感染等。
糖尿病、高血壓控制不佳、有精神病傾向、重症肌無力、急性心衰、合併感染、嚴重骨質疏鬆、有活動性消化道潰瘍/出血或既往有復發性消化道潰瘍/出血病史者慎用。
全身用糖皮質激素與NSAIDs聯合不良反應大，不推薦。
不建議口服NSAID和全身糖皮質激素聯用。
2.藥物相互作用
全身用糖皮質激素與NSAIDs聯合不良反應大，不推薦；
不建議口服NSAID和全身糖皮質激素聯用；
近期使用巴比妥類、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等，可能會增強代謝並降低全身性皮質激素的作用；
口服避孕藥物或利托那韋可升高糖皮質激素的血藥濃度；
與排鉀利尿劑（如噻嗪類或袢類）合用，可造成過度失鉀。
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