一例擔架墜落傷不良事件的案例分析

案 例

患者轉運過程中的墜落傷，也不容忽視。

某醫院急診科，19:31，救護車從呼救現場接回一個車禍傷患者。

在急診大廳門口，急救隊員把傷者從救護車上用車載擔架拉下來，擬轉運到科室。

在醫護人員把傷者從救護車上往下轉運的時候，由於患者超重，體重約200斤以上，無家屬協助。護士在救護車上協助，醫生在下面拉擔架車，擔架車下滑的時候，摺疊擔架車的前輪沒有及時彈開，上面的人沒拉住，下面的人沒擋住，擔架車落地，碰到患者頭部！

所幸的是，患者只是輕微傷，未造成不良後果，沒有釀成醫患糾紛，後患者被轉運到外科病區繼續治療。

護士長上報了護理不良事件。

點評

這起患者跌倒/墜床不良事件，發現在擔架車上。

種種原因，造成患者從擔架車上跌落，幸虧只是患者輕微受傷，未造成進一步傷害，否則，一場醫患糾紛，在所難免。

護理不良事件，並不一定都發生在病房裡，在院內環境的各個環節，都有可能發生。只要患者進了醫院，上了你的救護車，患者安全，就責任在肩。

不要忽略了擔架車應用的安全問題！行走的擔架車，一路都存在著風險，比之病房裡的病床，患者發生墜落事件的幾率，甚至更高。

原因分析

三方面的因素：患者因素、擔架車因素、醫護人員因素

患者因素

患者肥胖、超重，擔架車超載，是發生擔架車事件的重要因素。在呼救現場和救護車上，患者身旁還無家屬或陪護，少了一道安全保障。

擔架車因素

擔架車老化、缺乏保養，摺疊擔架車該彈出來的時候，彈不出來，關鍵時刻掉鏈子。

醫護人員因素

醫護人員思想上重視不夠，操作不熟練，擔架車使用缺乏經驗和技巧。

整改措施

1、 接診超重患者，醫護人員要高度重視，加強安全防範。

2、 擔架車定期養護、保養。案例中，擔架車隨機進行保養，滴潤滑油，更換兩根軸承。

3、 科室遞交申購新擔架車的計劃。

4、 在開始晨會上通報、反饋、討論，教導醫護人員全員引起重視，杜絕再犯。

5、 護理不良事件報告，填表。

經驗總結

處理應對護理不良事件的終極目標，主要看以下四點：

1、盡力減輕/消減對患者的傷害

立即按照《護理不良事件報告制度》，對患者檢傷，必要時，完善輔助檢查、治療，對患者及家屬進行心理安撫，消除患者對醫護工作的意見和不滿。

2、消除安全隱患

查缺補漏，查找相關安全隱患，對事發的擔架車進行檢修、檢查和保養，必要時，更換新擔架車。

3、改進工作

做到對護理質量的持續性改進。案例中，對擔架車進行檢修、保養，消除安全隱患，對其他醫護人員也是一個安全警示。

4、警鐘長鳴

科室上報後，護理部可組織醫護人員召開護理安全事件分享報告會，分析原因，制定整改政策，做到護理質量的持續性改進。

綜上，每一例護理不良事件的發生，都有其原因和安全隱患，對了對當事的患者及時進行救治和安撫外，排查安全隱患，對事件進行處理，對其他醫護人員敲響警鐘，以做到護理質量的持續性改進，才是護理不良事件管理的終極目標。

來源：中衛護研院

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