造影劑外滲雖然發生率較低，但一旦外滲會對檢查結果造成一定的影響，嚴重者會造成患者肢體功能障礙。
案例回顧
患者是一位中年男性，因「肛周膿腫」入院。2020-03-10-9:00，患者在放射科行腹部增強 CT 檢查。
當時經左前臂外周靜脈留置針推注造影劑，在推注過程中患者突然感到局部劇痛，呈炸裂樣，NRS 評分 7、8 分。
據患者所述，待護士發現時造影劑已推注完畢，後改在右前臂重新穿刺留置針後完成造影檢查。
返回病房後，病區護士長立即對發生外滲的肢體用「生理鹽水 + 地塞米松」進行濕敷處理。考慮到患者外滲範圍大（外滲 1.5 小時後已達整個前臂），護士長電話聯繫筆者是否有更好的辦法協助處理。
後筆者建議使用「水膠體透明貼」外敷處理，同時告知患者務必抬高肢體。經過 48 小時的觀察，腫脹肢體已明顯消退，患者及家屬對處理過程表示滿意和感謝。
（圖片由作者提供）
回顧這個病例，預期結果比想像中要來得完美，除了外滲肢體的恢復，還有患者和家屬對護士的理解。
因為在初次接觸患者和家屬時，病區護士長和筆者感到如果處理不好可能會有糾紛發生。
為此，筆者還特意請教了血管外科主任，以免因處理不當給患者帶來傷害和不必要的麻煩。
可見，發生造影劑外滲，不僅給患者帶來了身心痛苦，作為醫護人員也承受著心理壓力，畢竟誰都不想發生這種意外事件。
但既然外滲已經發生了，我們首先要解決的問題是儘快對患肢進行處理，儘可能減輕外滲帶來的傷害。
在與患者的溝通過程中，患者及家屬就外滲事件提出了相關問題。作為病房護士，我們要對患者提出的問題給出合理的解釋，不管有沒有責任、或者是誰的責任，都不能把問題暴露在病人面前。
我們的回答要儘可能讓患者感到滿意，同時做好患者的安撫工作，而不是推卸責任。
本文將結合處理過程中該患者提出的 3 個問題展開討論，供臨床借鑑。
問題 1：手腫成這樣什麼時候會好？
我：每個病人的體質都是不一樣的，造影劑滲出的量也不一樣，如果滲出量少的話就會好得快，像你這種滲出算是比較嚴重的，我們之前也沒有遇到過，所以不確定什麼時候會好。
一般情況下滲出 24 小時內是急性期，有可能腫脹的範圍還會擴大，你要有心理準備。
我們會想最好的辦法進行處理，但腫脹消退也是需要過程的。如果你覺得疼痛加重，或有任何不適，請隨時告訴我們。
另外需要你配合的是，儘量抬高手臂，要高於心髒水平（給患者提供了 2 個枕頭以供抬高肢體用）。那樣會促進血液回流，促進腫脹的消退。
備註：對於不確定的預後不能盲目自信。等到晚上，患肢腫脹程度確實比上午加重了。下圖是家屬事後微信轉發的圖片。
2020-03-10-19:00 造影劑外滲 10 h
（圖片由作者提供）
問題 2：以後是否會留下後遺症？
我：這個問題也是我們最擔心的問題。但據我們之前的經驗來看，幸好你的留置針打在前臂這個部位，腫脹的範圍會擴大，但對局部組織的壓迫會小一點，應該不會留下後遺症。
如果留置針打在手背上腫成這個樣子，那我們就要擔心了。
以前曾經遇到過一個病例，留置針打在手背上，後來處理了 2 周時間才好起來。不過請你放心，如果有什麼問題，你儘管說。
備註：待給患者處理妥當，筆者向患者及家屬呈現了一例造影劑外滲的處理圖片，以證明此前有處理的經歷。
患者一看竟有如此嚴重的外滲案例經過處理也好了，再看看自己的手臂就不怎麼擔心了。
（圖片由作者提供）
問題 3：造影劑為什麼會打出血管外？
我：造影劑打出血管外的原因也是多方面的，主要是推造影劑的機器壓力很大，如果血管比較細的話，有可能就會打爆。我看你的手臂血管，應該不是干體力活的吧？
這時一旁的家屬補充道：確實不是干體力活的，是干文字工作的，我們與你們醫院宣傳科的科長也認識……
備註：當家屬這樣說的時候，患者就不再追問是什麼原因造成的外滲了。護士長在一旁向患者解釋，事件已經發生了，最重要的是解決外滲肢體的腫脹問題。
因此，如果處理得當，肢體腫退了，沒有對患者造成大的影響，絕大多數病人也是會理解的。
另外，各班護士要做好交接班，注意評估肢體腫脹消退情況及末梢循環情況，以示對患者的關心和重視，同時要及時上報病案系統。
以下是家屬所拍的患肢照片，分別是 3 月 11 日及 12 日所拍攝。
（圖片由作者提供）
文獻複習：造影劑外滲的原因分析
造影劑外滲的產生是眾多因素共同作用的結果，主要有與患者有關的因素、與檢查相關的因素以及與護理人員相關的因素。
1.與患者相關的因素：患者自身客觀因素，如高齡、行放化療、肥胖以及不配合的嬰幼兒、煩躁患者等，易導致造影劑滲漏。
高齡患者血管內膜厚度以及粗糙程度提升，管腔寬度降低，管壁硬度變大，脆性大，彈性低，高壓注射造影劑過程中血管的承受力減小，易造成血管破裂以及液體滲漏。
2.與檢查相關的因素
（1）藥物因素：造影劑滲透壓高，黏滯性大。高黏滯性的製劑同微循環之間存在緊密的聯繫，同時能夠對靜脈內皮細胞產生或多或少的刺激，所以很可能造成外滲。
（2）使用高壓注射器：進行增強 CT 掃描時，高壓注射器注射藥物的速度快，會對血管壁產生較大的衝擊力。
（3）注射流速過快：選擇高壓注射的速度以及壓力時應該依照患者血管的情況進行評估，流速為 4～5 ml /s 為造影劑外滲的高發條件。外滲的主要原因是患者血管條件差和注射速率過快，二者通常會同時出現。
3.與護理人員相關的因素
（1）經驗及技術不足：護理人員的經驗以及與技術人員操作中的配合也可成為導致造影劑滲漏的原因。
年輕護士發生造影劑滲漏風險較大，大部分是因為缺乏經驗及穿刺技術的不足，選擇血管不科學，選擇流速過快，沒有提前做好評估工作，沒有與技術人員溝通。
高壓給藥時沒有仔細觀察，未能告知滲漏高危患者儘量避免活動穿刺部位等導致滲漏風險增高。
（2）及時發現外滲能力不足：護理人員在造影劑高壓注射前沒有提前注射生理鹽水，又或者注射劑量過大，造成早期滲漏沒有及早的發現。
高壓注射過程內沒有對壓力曲線圖以及穿刺局部皮膚的情況予以動態監測，沒有儘早地發現藥物外滲。
可防可控：造影劑外滲後的護理對策
1.造影劑外滲後的護理措施
（1）輕度外滲：輕度外滲大部分損傷較輕，無需進行處理。囑咐患者多加關注，倘若外滲情況加重，需要儘早地進行處理。針對疼痛較為明顯者，在局部予以普通冷濕敷。
（2）中、重度外滲：中、重度外滲會導致外滲局部組織腫脹，軟組織壞死以及筋膜間隔綜合徵等。
應將患者肢體抬高，早期使用 50％ 硫酸鎂保濕冷敷，24 h 後改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用 0.05％ 地塞米松局部濕敷。
對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松 5 mg/次，3 次/d，連用 3 d；必要時，諮詢臨床醫師用藥。
密切觀察局部皮膚的顏色、溫度、彈性以及肢端運動感覺等狀況。患肢腫脹緩解之後增加肢體活動，以促進患肢康復，並由專人每天電話隨訪或上門隨訪。
2.預防造影劑外滲的措施
（1）選擇適宜的血管：在操作過程中要選擇適宜的血管以提高靜脈穿刺的成功率，並避開關節部位穿刺。
通常情況下選用寬度較大、彈性較好的上肢肘部正中靜脈，應用留置針進行穿刺。進行穿刺之前，需要讓患者將袖口過緊的衣服脫下，若採用的是腕部靜脈，需要將手錶以及手鐲等物品取下。
（2）加強與技術人員的配合溝通：針對血管狀況不佳的患者，在申請單中予以標記，示意相關技術人員，於管道接通之後注水明確是否存在腫脹。
在確保圖像質量和病情診斷的前提下，最大限度地降低高壓注射的壓力，進行試注水的時候護理人員需陪同觀察，密切關注是否存在局部疼痛腫脹狀況。
（3）加強工作責任心：除了要做好對穿刺部位和穿刺針的情況觀察，還要做好與患者及家屬的溝通，特別是對於恐懼和無法配合的患者，加強宣教和心理護理至關重要。
務必告知患者穿刺部位感到疼痛等狀況，儘早通知護士。
（4）落實交接制度：住院患者出現外滲時，放射科護士需要將患者護送到病房中，與病房護士針對外滲情況進行交接，內容包括外滲的劑量及部位。
同管床醫生取得聯繫，針對患者予以深入觀察和處理。
總之，造影劑外滲的防治有其特殊性，需要與臨床相關工作人員加強聯繫，密切配合。優質、專業的護理可以降低不良反應的風險，進而緩解患者的痛苦，降低醫患糾紛，確保檢查圓滿完成。
參考文獻
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來源：護理時間
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