進修護士小羅和小王給患者翻身拍背體療後，患者咳嗽明顯，只見大量的黃色稀痰被咳出至氣管插管外端。小羅連忙為患者進行吸痰操作。只見他調好負壓，戴好無菌手套，吸痰管試吸完後，吩咐小王斷開呼吸機接頭，在小王斷開呼吸機接頭的一剎間，見患者氣管插管內痰液隨著患者咳嗽氣流的衝擊呈放射狀噴向四周，小王連忙後退幾步將斷開後的呼吸機接頭側放在患者被套上。小羅一手拿好吸引管，另一隻手拿好無菌吸痰管伸入患者氣管插管內為患者吸痰。患者氣道內痰確實有點多，小羅在吸痰的同時，患者因不適難忍而不停地嗆咳，仍可見部分痰液從吸痰管周圍噴濺出來，小羅的衣服、面部都「中槍」了。旁邊的呼吸機也不示弱，伴隨著報警聲，時不時地向周圍環境送幾次氣，加溫加濕的氧氣混雜著部分殘留在管路里的患者呼出氣體均瀰漫在周圍空氣中。
此情此景，筆者頓覺有點怵目驚心，似乎感覺整個病房瀰漫著新型冠狀病毒，渾身毛骨悚然。筆者一直在思考，假若該患者真是一名新冠肺炎患者：
1、科室沒有負壓病房，斷開的呼吸機對著周圍環境吹氣，大量帶病毒的氣溶膠污染病房空氣。
2、開放式氣道吸痰，患者呼吸道直擊操作者，呼出的氣體以及噴濺的痰液只能暴露操作者及近距離的醫護人員。
3、由於呼吸機的斷開，供氧消失，加之吸痰的刺激，患者氧合下降，可能會導致患者呼吸加深加快，相同時間內，向周圍環境輸出更大的病毒載量。
最後的結局可能是病房所有醫護人員及患者被新冠病毒暴露。
新冠肺炎疫情下，在沒有負壓病房但要面對每天近20個人工氣道患者需要護理的形勢下，如何讓身處其中的醫護人員呼吸道病原體暴露的風險降到最低，這是有關人員需要面臨挑戰的難題。其實，從醫護人員專業技術的角度，筆者認為無論在何種背景下，保持人工氣道整個呼吸迴路的相對密閉性是降低呼吸道病原體暴露風險的根本原因。因此密閉式吸痰管（圖1）和細菌病毒過濾器（圖2）在重症醫學科人工氣道管理中顯得尤為重要。
圖1
圖2
我們如何操作
PREVENTION OF VIRUS
1、將密閉式吸痰管頭端一接頭連接氣管插管或氣管切開套管，為減輕氣管插管或氣管切開套管的載重，將密閉式吸痰管頭端中側接頭通過輕盈的一次性呼吸機延長管（圖3,A）連接呼吸機主管路，密閉式吸痰管尾端連接負壓吸引管。因帶薄膜防護套確了保吸痰管的無菌，因此吸痰操作中，操作者只需戴清潔手套接觸薄膜防護套外層慢慢推進吸痰管到對應氣管位置後，一手調節密閉式吸痰管尾端的負壓控制閥，另一手緩慢旋轉吸痰管並外提，因吸痰操作中並未斷開呼吸機管路，其保證了呼吸機管路與患者的氣道呈一個相對密閉的迴路。
圖3,A
2、在患者呼出迴路呼吸機的呼出閥處增加一個細菌病毒過濾器，其高效的細菌病毒過濾率可有效降低患者呼出氣體對周圍環境的污染。
3、管理好患者的氣囊，確保氣囊壓維持25-30cmh20,其可較好降低患者呼出的氣體從氣囊周圍泄露的風險，從而減少患者呼出氣體的外溢，避免泄露氣體對環境的污染。
4、在新冠肺炎疫情下，避免予人工呼吸囊輔助呼吸促進肺復張，防止患者呼出的氣體從球囊呼出閥未經病毒過濾器過濾而進入周圍環境。筆者科室通常採用PEEP遞增法為患者進行肺復張。
5、密閉式吸痰管與呼吸機管路同頻率更換，但不超過一周；細菌病毒過濾器每天更換。
重症醫學人工氣道患者多，負壓病房的條件難以保證，醫護人員職業防護物資緊缺，即使在新冠肺炎疫情下，非疫區一線醫護人員，也難以保證進行開放式吸痰這種高風險操作護士的職業防護。因此，只有想法設法充分利用現有的耗材設備，發揮自己專業優勢，通過耗材的優化重組，流程操作的改進，方可減少感染因素，降低職業暴露風險。
來源：中國護理管理
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