穿刺進階-「鎖骨下靜脈置管」| 放映台·協和八

原標題：穿刺進階-「鎖骨下靜脈置管」| 放映台·協和八

應證

「上期答案」關節穿刺

A. 正常關節液呈無色透明狀 錯誤應為淡黃色、透明

B. 凝血功能障礙為關節穿刺的絕對禁忌症 錯誤應為相對禁忌症

C. 髕骨內緣穿刺的穿刺點在髕骨內緣上1/3距髕骨1cm 正確

D. 膝關節是人體內最大的滑膜腔 正確

E. 髕下淺囊、髕下深囊、髕前囊與膝關節滑膜腔相通 錯誤這三個都不與關節滑膜腔相通，而是髕上囊與滑膜腔相通

「本期小測」

中心靜脈置管指將導管尖端置於上腔靜脈、右心房、下腔靜脈，可以用於血流動力學檢測、血樣採集、輸注藥物、血液透析等。經中央靜脈置入中心靜脈導管（CICC）可選的置管部位包括頸靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。也可經過外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）。PICC可以避免頸部或胸部血管的損傷和氣胸，但DVT發生率更高。鎖骨下靜脈穿刺適合建立心臟通路，放置起搏器導絲等，但發生氣胸的風險較高。凝血功能障礙的患者可能優先選擇股靜脈入路，因為可對股靜脈直接按壓止血。本期視頻介紹在超聲引導下進行鎖骨下靜脈置管，具體操作趕緊戳

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適應證

1. 輸液，輸注藥物、營養；
2. 監測中心靜脈壓等血流動力學指標；
3. 插入肺動脈導管；

4. 放置心臟起搏器導絲；

5. 血液透析；

6. 其他需要對體內中心循環進行的操作。

禁忌證

1. 穿刺部位的感染；
2. 鎖骨或近端肋骨骨折或可疑骨折；
3. 目標靜脈血栓形成；

4. 凝血功能障礙：由於鎖骨下靜脈位於鎖骨下，因此會增加按壓止血的難度；

5. 慢性腎病中晚期：增加鎖骨下靜脈狹窄的風險，對後續的透析增加難度；

6. 嚴重低氧血症、肺尖部有肺大皰患者：置管可能造成氣胸，加重呼吸功能障礙。

器械

無菌衣、無菌手套、手術帽、口罩、面罩；

消毒液、無菌洞巾、利多卡因、無菌紗布、注射器、手術刀、生理鹽水、縫合針和縫合線、持針器、合適的導管、皮膚擴張器、導絲；

超聲儀、耦合劑、無菌探頭保護套、無菌皮筋。

準備

1. 向患者解釋並取得知情同意；
2. 超聲檢查 ——橫截面定位血管 ——縱截面定位血管 ——解剖 鎖骨下靜脈位於鎖骨中1/3 動脈位於靜脈的後上方 鎖骨中1/3起始於鎖骨向後方成角的位置，與肋骨鎖骨韌帶相連 ——超聲定位 探頭位於鎖骨中1/3下方，垂直於鎖骨 探頭的標記朝向頭側，與螢幕一側的標記點對應 鎖骨下靜脈管腔比鎖骨下動脈更大，動脈位於鎖骨和靜脈之間 用探頭輕壓血管，確保血管暢通
3. 心電檢測，配備高級生命支持設備；
4. 體位： 頭低腳高位（Trenddelenburg位） ，手臂放在身體兩側，可在肩胛骨之間放置一個毛巾卷，使鎖骨更加突出。
5. 洗手，穿上無菌裝備；
6. 用生理鹽水或肝素化生理鹽水沖洗中心靜脈導管；
7. 消毒、鋪巾。

探頭準備

1. 讓助手在探頭上塗抹足夠的耦合劑，將探頭送入無菌保護套中，消除褶皺和氣泡，用無菌皮筋固定；
2. 塗抹少許凝膠在患者皮膚或被覆蓋的探頭上；
3. 整個過程中，確保探頭的無菌。

置管

1. 探頭定位： 探頭垂直於鎖骨，在鎖骨中點下方，探頭標記指向頭側 ；
2. 區分動靜脈：壓縮性、彩色多譜勒超聲、搏動性；
3. 調整探頭位置，使鎖骨下靜脈位於螢幕中央；
4. 通過螢幕的標尺估計鎖骨下靜脈的深度；
5. 麻醉；
6. 入針： 30-45度，指向胸骨切跡 ，通過 血液顏色、搏動性、血氣分析、壓力監測 等確保進入靜脈而非動脈；
7. 置入導絲15-20cm，拔出針頭；
8. 在皮膚切一個小口，置入皮膚擴張器幾厘米，取下，按壓止血；
9. 通過導絲插入導管，使導管尖端位於 上腔靜脈與右心房交界處 ，取下導絲；
10. 用生理鹽水或肝素化生理鹽水沖洗導管；
11. 縫合、包紮、貼上無菌敷貼；
12. 拍攝胸片評估導管位置，以及是否存在氣胸、血胸。

併發症

感染、空氣栓塞、插管位置錯誤、出血、心律失常、氣胸、血胸、周圍神經血管組織的損傷

文中圖片來源於視頻

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字幕 & 翻譯：黑種曹子，小果排草

後期 & 時間軸：杜若松柏，西瓜翠衣

質控：閒閒閒兔，小果排草

編輯：小果排草

審核：協和八團隊