在植入支架的冠心病患者中，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗被广泛应用。但氯吡格雷是一种前体药物，在其吸收、代谢、发挥生物学效应及药物清除过程中有众多蛋白参与，编码这些蛋白的基因多态性可能会影响相应蛋白表达，从而影响氯吡格雷发挥抗血小板作用。
在中国人群中，众多相关蛋白的基因多态性是否影响冠心病患者心血管事件风险尚不明确。在最近召开的2020年美国心脏病学会年会暨世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）中，来自南京医科大学第一附属医院心血管内科李春坚教授带领的团队报道了他们在这个方面的研究成果。
专家简介
李春坚教授
主任医师、教授、博士生导师、医学博士
• 德国Heidelberg大学和加拿大McMaster大学访问学者；现任南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管内科行政副主任、冠脉监护病区主任；卫健委冠心病介入治疗培训导师
• 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员；中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会委员；中国医师协会整合医学分会整合心血管病专业委员会委员；中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常委；中国医疗保健国际交流促进会（CPAM）预防与治疗分会青年委员会常委；CPAM心脏重症分会江苏省副主任委员；江苏省医师协会心血管内科医师分会委员；江苏省中医药学会络病分会委员；江苏省CTOCLUB主席
研究方法
这项前瞻性研究共纳入了1452名接受支架植入术的冠心病患者，这些患者均接受了一年的阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗，在服用氯吡格雷5天后，以光比浊法检测患者ADP诱导的血小板聚集率，同时检测了共18个关键蛋白40个单核苷酸多态性位点的基因多态性。
研究者收集了患者入院基线资料、治疗经过、手术相关资料、药物治疗方案等数据，同时进行了临床随访。
研究的主要终点事件为接受支架植入后1年内主要心血管不良事件，定义为心血管死亡、非致死性心肌梗死、和缺血性脑卒中的复合终点。
研究结果
在1年随访中，共有44位患者发生了主要心血管不良事件。对40个单核苷酸多态性分析显示，经过调整年龄、性别、是否为心梗患者及左室射血分数水平后，只有CYP2C19*2 A等位基因携带者较非A等位基因携带者显示出主要心血管不良事件风险的升高（调整后风险比2.05；95%置信区间，1.01-4.19；P=0.048）。
同时，CYP2C19*2 A等位基因携带者较非携带者也显示出更高的残余血小板聚集率。
而CYP2C19*3、CYP2B6 rs3745274及PEAR1 rs12041331的基因多态性虽与治疗期残余血小板聚集功能有着显著相关性，但未发现其与1年内主要心血管不良事件发生风险相关。
研究结论
在接受支架植入的中国冠心病患者中，约54.2%的患者携带CYP2C19*2 A等位基因，携带CYP2C19*2 A等位基因的冠心病患者主要心血管不良事件风险升高约两倍。
解读
阿司匹林和氯吡格雷的组合是冠心病患者接受支架植入术后广泛采用的双联抗血小板治疗方案。但氯吡格雷的反应性存在较大的个体差异，这可能与氯吡格雷代谢相关的基因变异有关。双联抗血小板治疗下残余血小板聚集率升高可能带来更大的缺血事件风险。如何甄别高风险患者、开展有针对性地个体化抗血小板治疗具有重要的临床意义。
来自南京医科大学第一附属医院心血管内科李春坚教授带领的团队建立了约2500位患者的队列，通过随访研究发现超过半数的中国冠心病患者携带CYP2C19*2 A等位基因，而CYP2C19*2 A等位基因携带者存在更高的主要心血管不良事件发生风险。同时，这些患者更多存在氯吡格雷抵抗，需要接受更强化的抗血小板治疗。本研究提示：根据CYP2C19*2 A基因携带与否进行选择性的个体化治疗是否能改善患者预后值得进一步研究。
CYP2C19*2基因变异对氯吡格雷抗血小板作用的影响，这是一个在临床上被广泛关注的问题。关于这项研究及其临床意义，我们对李春坚教授进行了更深入的采访。
问题：本研究针对PCI术后的抗血小板策略进行了很好的探讨。那么，对于需要长期单药抗血小板治疗的患者，应该如何选择药物呢？在使用氯吡格雷治疗之前，是否要关注CYP2C19*2 A等位基因呢？请谈一谈您的观点。
李春坚教授：对于需要单一药物进行长期抗血小板治疗的冠心病患者，我们更要关注基因多态性对药物作用的影响，慎重选择药物。本研究显示中国人群的CYP2C19*2A功能缺失型基因携带率54.2%，服用氯吡格雷后，该等位基因携带者较非携带者抗血小板效果更差，会进而影响氯吡格雷的二级预防疗效。而阿司匹林代谢途径和作用机制均不受CYP2C19基因多态性影响。因此，对于需要单药抗血小板治疗的患者，我们更建议优先考虑疗效确切的阿司匹林；对于CYP2C19*2A功能缺失型基因携带者，应考虑用其他ADP受体拮抗剂替代氯吡格雷进行双联血小板治疗。
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