房颤患者的卒中风险增加，通过抗凝治疗可降低风险。对于大多数患者而言，直接口服抗凝剂（DOACs）是更好的选择。关于DOAC你了解多少呢？
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01 利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班抗凝的机制是？
A．直接Xa因子（FXa）抑制
B．维生素K拮抗作用
C．纤维蛋白原分解
D．间接凝血酶抑制
目前临床可用的DOACs有四种，即达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。达比加群是直接凝血酶抑制剂，利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班为Xa因子抑制剂。这些药物具有稳定的剂量相关性抗凝作用，受食物和其他药物的影响小，应用过程中勿需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗。
华法林通过拮抗维生素K发挥抗凝作用。肝素首先激活抗凝血酶III，然后抑制凝血酶和Xa因子等酶。有些研究中的药物可以溶解或消耗纤维蛋白原，但目前此类药物尚未被批准用于房颤患者的卒中预防。
02 以下哪种情况不建议房颤患者使用直接口服抗凝剂？
A．二尖瓣狭窄
B．主动脉瓣狭窄
C．主动脉瓣关闭不全
D．二尖瓣关闭不全
欧美指南不建议中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜的患者使用直接口服抗凝剂，对于合并其他三种瓣膜病的房颤患者未给出建议。《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者只能应用华法林进行抗凝；其他瓣膜疾病患者合并房颤时，应根据CHA2DS2-VASc评分确定是否需要抗凝，选用华法林或DOAC均可。
03 接受直接口服抗凝剂治疗的房颤患者的临床评估和实验室检测，哪项是正确的？
A．患者需要每3个月进行实验室评估，以评估抗凝治疗是否充分
B．患者需要每4个月进行实验室检测，以确保食物不会抵消药物的抗凝作用
C．接受治疗的房颤患者需要定期进行实验室检测，包括凝血酶原时间（PT）和国际标准化比率（INR）
D．接受治疗的房颤患者应该每6个月进行常规实验室检测
直接口服抗凝剂起效快，半衰期短，药理作用可预测，患者不需要常规进行实验室检测。EHRA指南建议每6个月进行一次临床评估和实验室检测，包括血肌酐水平、肝功能和全血细胞计数，没有建议进行凝血监测。接受直接口服抗凝剂治疗的患者不需要定期监测凝血功能，需要时服用沙班类药物者可检测血药浓度（抗FXa检测），服用达比加群者可检测aPTT和TT。
尽管直接口服抗凝剂可以延长PT和INR，但是患者不需要常规监测。
服用华法林的患者饮食须限制维生素K摄入，服用直接口服抗凝剂的患者无需限制饮食。
04 关于房颤合并终末期肾病（ESRD）患者的抗凝治疗，哪个说法不正确？
A．所有直接口服抗凝剂均适用于房颤合并ESRD患者
B．间接凝血酶抑制剂适用于ESRD患者
C．肝素适用于ESRD患者
D．华法林适用于ESRD患者
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》对于不同肾功能损伤患者使用直接口服抗凝剂的剂量推荐如下：
2016 ESC指南指出，中度或中重度CKD（GFR≥15 mL/min）合并房颤患者可以安全地使用抗凝药物，对于严重CKD患者，目前尚缺乏DOAC的随机对照试验，因此未建议在该患者人群中使用这类药物。
AHA/ACC/HRS指南不建议达比加群、艾多沙班和利伐沙班用于房颤合并ESRD的患者，对于肌酐清除率<15 mL/min或正在接受透析的患者，使用阿哌沙班或华法林进行口服抗凝治疗是合理的。
05 以下哪一种是获批的直接口服抗凝剂逆转药物？
A．三因子凝血酶原复合物浓缩物（3-FPCC）和四因子凝血酶原复合物浓缩物（4-FPCC）
B．新鲜冷冻血浆和维生素K
C．Andexanet Alfa和Idarucizumab
D．抗抑制剂的凝血剂复合物
Andexanet alfa已获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）的批准，可作为阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班的逆转剂；Idarucizumab被FDA和EMA批准为达比加群的逆转剂。
新鲜的冷冻血浆、3-FPCC、4-FPCC和维生素K可用于服用VKA患者，逆转抗凝作用。给予抗抑制剂的凝血剂复合物可控制或预防A型或B型血友病患者的出血。