原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居恶性肿瘤首位，在治疗上极具挑战性，其中非小细胞肺癌( NSCLC) 约占肺癌总数的80%。NSCLC发病率高，发病隐匿，一般在诊断或发现时已步入晚期而失去手术机会，从而增加了治疗难度。表皮生长因子受体（EGFR）是NSCLC患者最常见的驱动基因之一。
当前，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）已成为晚期EGFR突变非小细胞肺癌（NSCLC）患者的标准一线治疗方案。基于ARCHER 1050研究，2019年，达可替尼获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，可单药用于EGFR19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗，这也是首个为EGFR突变NSCLC患者提供临床意义总生存期（OS）改善的EGFR-TKI。
目前EGFR-TKI“三代同堂”，临床医生如何选择药物成为制定治疗方案时需要考虑的问题。除各代EGFR-TKI对靶点的抑制活性、药代动力学特点、耐药机制等因素外，达可替尼的药物经济学影响，我们尚不清晰。因此，一项由上海交通大学附属胸科医院肺部肿瘤临床医学中心陆舜教授团队开展的研究，旨在从医疗服务角度比较达可替尼与吉非替尼一线治疗中国晚期EGFR突变阳性NSCLC患者的成本效益。且本研究以壁报形式被2019年中国临床肿瘤学年会（CSCO）收录（《晚期EGFR突变非小细胞肺癌患者接受达可替尼或吉非替尼治疗的成本效果分析》P15，2019 CSCO ），本文节选研究重要结果与读者分享。
研究方法
评价类型
本研究通过采用基于Partitioned Survival model模型的成本-效果分析方法，对晚期EGFR突变的NSCLC患者一线应用达可替尼与吉非替尼治疗进行成本和临床效果的比较分析。
研究计算了每增加一个单位的质量调整生命年（QALY）所需要增加的额外成本。ICER定义为达可替尼跟吉非替尼相比，增加的费用除以增加的临床效果指标，临床效果指标定义为QALY 。
敏感性分析中采用了DSA和PSA来测试模型基线结果的稳定性。一维敏感性分析是在一定的变化范围内改变某一个模型参数并固定其他参数，从而判断该模型参数的变化对研究结果的影响。概率敏感性分析是将模型参数在一定范围内通过蒙特卡洛模拟1000次随机抽样进行变化，之后验证参数变化对结果的稳定性影响。
模型结构
本研究根据晚期NSCLC的临床疾病发展及选用的临床试验数据,采用三个循环状态，无进展生存状态（PFS），进展后生存状态（PPS）以及死亡状态（Death）。
任何患者皆从起始状态PFS出发，每经历一个周期后进入下一个状态。若患者处于第二个周期时发生了疾病进展则进入PPS状态，若无疾病进展则停留在PFS状态。
每个患者每周期仅能停留在一个状态下。
研究人群
研究纳入人群为18岁以上，EGFR阳性的晚期NSCLC患者。入排标准参照大型III期临床试验ARCHER1050研究1。
本研究选择4周为一个周期, 研究时限为15年。
成本参数
参考中国官方的药品价格。其它治疗不良反应的药品成本以及医疗资源的使用成本参考文献值2-7。
表1 成本参数表
效用值参数
对于一线治疗的患者，参考ARCHER1050研究，达可替尼和吉非替尼组的效用值分别是0.780和0.8281。对于二线治疗的患者，只考虑TKI和化疗两组之间的效用值差异，参考文献，TKI和化疗两组效用值分别为0.805和0.7788。对于接受三线治疗的患者，同样只考虑TKI和化疗两组之间的效用值差异，参考文献结果，TKI和化疗两组的效用值分别为0.6209，在最佳支持治疗阶段，效用值为0.47010。
表2 效用值参数表
提现率
此研究跨越时间较长，因此对成本和效用值进行贴现。根据我国2019年药物经济学指 南推荐，贴现率设置为5%。
支付意愿值
根据我国国家统计局数据公布情况，2018年我国人均GDP为人民币64,644元，则3倍 GDP为193,932元，将此值作为阈值。
研究结果
基础分析结果
结合AIC、BIC数值以及图形的契合程度，并参考NICE DSU的推荐，最终选择Weibull分布进行PFS和OS曲线的外推。
图2 PFS和OS Weibull分布参数拟合曲线（a.达可替尼；b.吉非替尼）
根据马尔可夫模型模拟15年得到达可替尼和吉非替尼累计得到的质量调整生命年 （QALY）之差为0.3132个质量调整生命年。达可替尼组的累计成本为265,512元，吉 非替尼组的累计成本为247,048元。计算得到ICER为58,947元/QALY，低于设定的阈 值，说明达可替尼同吉非替尼相比，具有成本效果优势。
表3 成本效果分析结果
敏感性分析
为进一步分析参数变化对结果的影响，需对药物经济学各个参数进行一维敏感性分析及概率敏感性分析。
01
一维敏感性分析
一维敏感性分析结果如图3所示，从图3中可见，达可替尼的OS参数和药费是影响最大的参数。
图3 达可替尼vs吉非替尼一维敏感性分析
02
概率敏感性分析
概率敏感性结果显示，在支付阈值为3倍人均GDP的时候，与吉非替尼相比， 达可替尼具有成本效果优势的可能性为97%。（图4）
图4 达可替尼vs吉非替尼概率敏感性分析图
03
可接受曲线
可接受曲线同时展示了两组不同治疗方案在该WTP范围下的接受程度 以及两组方案接受程度相同时的支付意愿值。
如图5，横坐标为成本效果阈值，纵坐标为治疗方案具有成本效果的可能性。结果表明，WTP在0到6倍人均GDP之间变化时，随着WTP的增 加，达可替尼具有成本效果的可能性随之上升，当WTP为约1倍的全国 人均GDP时，具有成本效果的可能性达到了54%；当WTP为约2倍的全 国人均GDP时，具有成本效果的可能性达到了89%；当WTP为约3倍的 全国人均GDP时，具有成本效果的可能性达到了97%。
图5 达可替尼vs 吉非替尼可接受曲线
结论
本研究的成本-效果分析发现，在达可替尼目前的价格下，同吉非替尼相比，达可替尼是EGFR突变的NSCLC患者一线治疗的优选方案。
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