突发的心跳骤停在临床工作中并不少见，但就其原因来说是多方面的因素造成的，心跳骤停背后究竟隐藏着怎样的玄机，通过下面一个案例，一起找出隐藏在心跳骤停背后的"真凶"。
案例回顾
患者男性，66岁，因"意识不清1小时余"，于09.16 07:52以"急性敌敌畏中毒 呼吸衰竭 乳酸酸中毒 冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心动过速 左束支传导阻滞"收入院。
患者昏迷状态，大汗，面色青紫，呼吸微弱，双侧瞳孔针尖样，双肺可闻及较多湿性啰音，心电监护示血压85/56mmHg，末梢血氧饱和度50%左右，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸、持续心电监护及血液灌流、补液促排等对症支持治疗。
治疗进展
09.16 11:00给予患者床旁右股静脉穿刺置管，行血液灌流一次。15:07行床旁右锁骨下深静脉穿刺置管。
09.17 12:47给予血浆置换治疗，共置换2000 ml。
09.19 15:23患者出现心跳骤停，面色紫绀，急予胸外心脏按压，副肾素每3分钟1mg iv，15:30患者恢复窦性心律，但血氧饱和度持续较低，给予膨肺、翻身拍背、吸痰，急查血气分析示PH7.05，乳酸3.1mmol/L，给予小苏打250ml静脉滴注，并给予去甲肾上腺素泵入，急查心电图、心脏彩超、床边胸片，给予半卧位、速尿、西地兰，患者血压持续下降至最低74/45mmHg，血氧饱和度最低至85%，心率最快达180次/分，心电监护示室上性心动过速。请ICU主任医师会诊，结合目前患者症状体征，床旁心脏彩超提示右室肥大，肺动脉高压，D-二聚体测定：11.0mg/L, 肺动脉高压（60mmHg）考虑存在肺栓塞可能。
09.20 01:00经患者家属同意行溶栓治疗，签署相关知情同意书，给予静脉溶栓治疗，期间观察无出血等不良反应，心电监护示：心率120次/分左右，血氧饱和度95%左右，血压120/70mmHg左右。
09.20 14:56行左股静脉穿刺置管后，再次给予血浆置换治疗。
患者症状好转，住院31天治愈出院。
案例思考
1.何为肺栓塞？
2.本案例发生肺栓塞的原因有哪些？
3.如何预防拔管后静脉栓塞？
图文无关
知识链接
何为肺栓塞？
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征，2008年欧洲心脏病协会公布的急性PE诊治指南指出，高危PE危及生命，短期病死率大于15％。这部分死亡患者中多数为急性高危PE，血栓脱落后迅速通过静脉系统及右心阻塞肺动脉。受机械、神经反射和体液因素的综合影响，使肺血管阻力和肺动脉压增高，导致右室负荷明显增加，因而引起患者急性右心功能不全，使呼吸、心跳骤停危及生命。PE 的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状血流动力学不稳定猝死。
案例分析
本案例肺栓塞的危险因素有哪些？结合患者实际情况，分析主要原因有以下几点：
1. 患者系老年男性，伴有高血压、冠心病病史，导致血流缓慢、血液粘稠度高或有附壁血栓基础。
2. 患者入院后曾两次行股静脉穿刺置管，一次锁骨下静脉置管。有研究显示，股静脉置管的血栓形成危险约为锁骨下静脉的4倍，锁骨下静脉置管危险性较低。静脉导管插入后数天内血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜具有较大的血流动力学阻滞作用，并可吸附、沉积多种不良因素，为血栓形成创造有利条件，长时间留置导管对血管内皮细胞存在机械性刺激；而且导管作为体内异物易引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，如导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，促使血栓形成。
3. 导管周围血栓形成和导管尖端堵塞的抗凝或冲洗方法不正确，往往是栓塞发生的主要诱因。
4. 高龄也是形成血栓的相关因素 随着年龄增长，静脉内膜增厚和静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方的静脉窦内发生血小板粘附，为血栓形成提供了条件。其次患者长期卧床，由于没有足够的心脏推动力来推动静脉血前进，肢体静脉血排空完全依赖于骨骼肌泵血和静脉瓣控制血液返流。使肌肉作用受损，静脉淤滞，易于血栓形成。
经验分享
如何预防护理拔管后静脉栓塞？
1. 拔管护理。CVC患者需要拔管时，拔管前安慰患者，使其放松，避免肌肉紧张造成导管断裂。还需了解导管的型号、材料和性能，以正确的方式拔管，避免强行硬性操作造成导管断裂。患者平卧放松，缓慢拔出导管后，对照置入长度的记录仔细检查，以及时发现导管有无断裂和残留。拔管后采用指压止血，压迫穿刺部位至少5 min并以无菌敷料覆盖，预防穿刺点出血及皮下血肿。
2. 拔管后静脉栓塞的预防护理CVC为长时间保留在人体内的异物，应用中须加强巡视，严密观察患者意识、生命体征的变化，警惕和防止血栓形成尤其是肺栓塞发生。如出现突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，听诊可闻及肺部罗音等肺动脉栓塞的临床表现，须立即采取紧急救治措施，平卧，给予高浓度氧气吸入及溶栓处理。临床应尽量采用锁骨下静脉置管，导管使用过程中需随时注意防止导管周围血栓形成，如掌握正确封管的方法；严格掌握溶栓的指征，药物的用法、用量、使用步骤及注意事项，切忌强行注药。在临床工作中，为防止导管末端附着的血栓脱落形成栓塞，拔管时可使用无菌注射器连接导管，边轻轻抽吸边拔管，注意抽吸和拔管的力度合适，同时，加强患者的心理护理和健康教育，消除其紧张、恐惧心理，取得其日常配合，对预防栓塞的发生，能起到事半功倍的效果。
深静脉置管是危重症患者治疗中不可或缺的医学手段，对身体各项参数有较好的监视功能；但如果护理不当，容易导致并发症的出现。对股静脉穿刺置管应严格掌握拔管指征，一旦发现有深静脉血栓形成迹象应尽早拔管、尽早处理，从而预防血栓的发生，值得护理人员重视。
参考文献：
[1]王伟伊,马慧珍,邓小岚.一例老年糖尿病患者置管出现上肢静脉血栓继发肺栓塞的护理[J]. 护士进修杂志,2018年,33(2):323.
[2]刘敬,迟巍.儿童深静脉置管导致股静脉血栓原因分析及护理干预 [J].护士进修杂志,2017,16:200.
来源：中国护理管理
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