关注特殊时期疾病控制，看慢性心衰易损期的心率控制

本次点评专家：陈瑞珍

医学博士、博士生导师。复旦大学附属中山医院心内科教授、主任医师，上海市心血管病研究所中心实验室副主任。教育部新世纪优秀人才计划入选者，上海市优秀学术带头人。

国际心脏研究会会员、欧洲心脏病学会会员、欧洲心力衰竭协会会员、ISHR中国转化医学工作委员会委员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医疗保健国家交流促进会精准心血管病分会常务委员、中国医师协会中西医结合分会心脏康复专家委员会委员、中国中药协会心血管药物临床研究专业委员会委员。

多种期刊杂志的常务编委及特约审稿人。国家自然科学基金、上海市、广东省、浙江省及云南省自然科学基金、国家科技进步奖、教育部科技进步奖及上海市科技进步奖评审专家。

聚焦易损期心率控制，慢性心衰是否应开启“四角”模式？

心衰从住院到出院，其临床病程可分为急性失代偿期、过渡期和慢性稳定期三个阶段，不同阶段患者特点和治疗需求不尽相同。一般当患者在血流动力学初步稳定后，临床上会启动出院前治疗方案，这一阶段就是所谓的过渡阶段，又称易损期，约持续1～6个月；患者平稳度过易损期之后，就进入了慢性稳定期，治疗方案采取维持最佳剂量的口服药物。

慢性心衰易损期的管理，是降低心血管事件、延缓疾病进展的关键。心率增快是心衰患者预后的独立危险因素，当患者逐渐进入慢性心衰易损期阶段，心率的持续增快就成了易损期死亡风险增加的重要预测因素，但同时也是易损期治疗的可控因素。伊伐布雷定是一种窦房结f通道选择性、特异性阻滞剂，作用于窦房结细胞,通过特异性的抑制If起搏电流降低窦房结节律，减慢心率。

既往进行的伊伐布雷定与慢性心衰预后研究（SHIFT研究）显示，伊伐布雷定能明显改善心衰患者的预后，提高生活质量，并且伊伐布雷定能改善心衰患者的心功能NYHA分级，重度心衰患者较中度心衰患者改善程度更明显，有较好的疗效及安全性。

SHIFT研究的另一项分析中，以初始心率75次/min为界点将受试者分为两组进行比较，包括初级、次级终点事件等相关评估指标来评估伊伐布雷定的疗效。结果发现心率≥75次/min的患者临床症状的改善优于心率<75次/min的患者。并且研究发现预后的改善程度与心率降低程度呈正相关，窦性心律心率>75次/min应用伊伐布雷定后降至60次/min左右的患者获益最大，而心率仍在70次/min以上或降低程度甚微的患者获益较小。

此外，对于SHIFT研究中患者的二次分析表明，患者是否存在慢性阻塞性肺病（COPD）等合并症与预后密切相关，但伊伐布雷定能够安全平稳有效地降低心率，从而降低患者心血管死亡、心衰加重入院等终点事件的发生。值得一提的是，既往也有研究表明伊伐布雷定控制心率具有基线心率依赖性，当心衰患者静息心率较慢时f通道大多处于关闭状态，伊伐布雷定抑制的开放的通道较少，降低心率幅度小，因此，临床使用安全性好。

这是一例中年男性、为左室增大并弥漫性运动减弱，且心率明显较快的心衰患者。进入易损期（即疾病稳定期）及时应用伊伐布雷定，在逐渐加量过程中，心率得到较好控制，症状好转。为患者带来了较好的远期预后。

病例详情

CASES

病例作者：浙江省人民医院 傅建伟

基本信息：

患者男，51岁，因“反复活动后胸闷气促5年，加重1月”于2016年1月16日入院。

现病史：患者5年前开始出现活动后胸闷气促，休息数分钟即可缓解，无夜间阵发呼吸困难，无下肢浮肿，患者未予重视。5年来患者上述胸闷气促症状反复发作，性质基本同前。

1月前感冒后出现胸闷气促加重，稍活动后即可出现，伴双下肢浮肿，至当地医院就诊，查肺部CT提示“间质性肺水肿，右侧少量胸腔积液”，予“地高辛、呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯片”等治疗后患者自觉症状有所缓解，后至我院门诊查心超提示“双房、左室增大（LVDd 55 mm），左室弥漫性运动减弱（EF 22%），主动脉瓣回声增粗伴轻度返流，中度肺动脉高压，二尖瓣和三尖瓣轻度返流”，心电图示“窦性心动过速；T波改变”，拟“心功能不全”收住入院。

既往史：否认高血压病、糖尿病。

个人史：吸烟10支/天*30年，未戒；否认饮酒史。

家族史：父亲、1哥及1侄子均有“心脏扩大”病史。

入院检查及诊断：

患者体温37℃，脉搏109次/分，呼吸20次/分，血压117/79 mmHg。神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，皮肤巩膜无黄染。心界稍向左扩大，心率（HR）109 bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。

辅助检查：2015年1月8日心电图检查（ECG）如下图，HR 112 bpm。

心脏超声提示，双房、左室增大，左室壁弥漫性运动减弱，左室收缩功能减退（辛普森法测得EF 30%），主动脉瓣回声增粗伴轻度返流，中度肺动脉高压，三尖、二尖瓣轻度返流。LVDd 55mm，PASBP 53mmHg（如图示）。

血常规、肝肾功能、血气分析、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、糖化血红蛋白、抗核抗体和免疫固定电泳均未见异常；TNI 0.009 ng/ml、BNP 308.5p g/ml；

生化检查：TC 4.21 mmol/L、LDL 3.06 mmol/L、K 4.93 mmol/L、Cr 99.7 mmol/L、Glu 5.86 mmol/L、Alb 43.2 g/L、ALT 24 U/L、AST 29U/LL；

CT提示，右肺小结节，炎性灶考虑，建议复查；颈动脉B超提示，双侧颈动脉硬化。

总体检查可知，患者窦性心律，平均窦性心律为98bpm；房性早搏141次，其中房性心动过速6阵，成对1对；室性早搏2088次，多源性，其中室性心动过速4阵，成对7对；ST-T改变。

初步诊断：

扩张型心肌病，

双房、左室增大，窦性心动过缓，

心功能III级

治疗经过：

给予患者呋噻米20mg po qd、螺内酯20mg po qd、单硝酸异山梨酯片20mg po bid、地高辛片0.125mg po qd、培哚普利片2 mg po qd、比索洛尔1.25mg po qd进行药物治疗。

并行冠脉造影治疗。冠脉造影情况如下图所示。

治疗后患者恢复尚可，予办理出院，定期复查。出院药物调整如下：呋噻米20mg po qd、螺内酯20mg po qd、单硝酸异山梨酯片20mg po bid、地高辛片0.125mg po qd、培哚普利片4mg po qd、比索洛尔2.5mg po qd、伊伐布雷定2.5mg po bid。

随访及复查：

2016年2月29日复查心电图示，HR 86 bpm；调整伊伐布雷定剂量为5 mg bid。

2016年3月3日复查心脏超声提示左心增大，三尖瓣轻度返流，左室收缩、舒张功能减退，LVDd 61 mm、EF 47%、PASBP 36 mmHg。

2016年5月18日复查心电图示，HR 74 bpm；伊伐布雷定剂量调整为7.5 mg bid。

2016年6月22日复查心脏超声，患者LVDd 58 mm，EF 52%，PASBP 36 mmHg。

在维持出院用药方案的情况下，在后续2016年10月22日、2017年2月8日及2017年11月29日的定期复查过程中，患者EF逐步提升62%，LVDd达到53 mm。

专家点评

该病例描述了一位51岁男性患者，因反复活动后胸闷、气促5年，加重1月入院治疗。入院后尽快完善相关检查，排除了缺血性心脏病导致的心功能不全，结合患者既往病史及家族史，病因诊断扩张型心肌病，予以规范化的药物治疗，期间患者心率持续偏快。此时，傅医生等根据既往SHIFT研究所观察到的，即伊伐布雷定降低心率程度与基线心率呈正相关，也就是基线心率越快，伊伐布雷定疗效越显著。在患者进行冠脉造影治疗后适时的加用伊伐布雷定，并逐渐调整剂量，定期随访心脏超声，患者病情逐渐好转，临床指标明显改善，或有助于患者远期预后的改善。

回顾该患者诊治经过，该患者入院时TNI 0.009ng/ml、BNP 308.5pg/ml并不是很高，但心率明显偏快，心功能较差，经过傅医生等的治疗，有效控制了心率，患者病情逐渐稳定、好转。该病例也提示我们，持续的心率增快是心衰患者不良预后的重要危险因素，需及时、有效进行干预。总体来讲，该患者的治疗经验值得临床借鉴。

但若将下述几点进行改进和完善，则可更好为同行提供借鉴。首先，心超LVEF值的测量方法需统一，进而避免误判；其次，应完善患者的住院时间及出院时血压、心电图、心衰指标等内容；第三，出院后定期复查应补充其他可反映病情变化的指标；第四，比索洛尔的应用剂量调整不够明确，2019年1月的心脏超声结果相较2017年12月检查结果的变化与药物的剂量是否相关，也值得我们思考。

最后，该患者的父亲、兄长、侄子均有扩大型心脏病史，极有可能是家族性扩张型心肌病。因此，还应加上对该患者后续诊治的全方位思考，或增加基因检测结果，从而更好评估患者预后及今后ICD治疗的可能性。

小贴士：

疫情期间，国家医保局发布相关文件通知，鼓励医疗机构和临床医生根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，慢性病处方可调整至3个月。减少如慢性心衰患者到医院就诊配药次数，保障疾病控制，更做好防疫措施。