本文作者
曾杰
四川省人民医院心内科 副主任医师
长期致力于结构心脏病的临床诊治和房颤卒中防治工作，包括心房颤动左心耳封堵的介入治疗，中华医学会心电生理与起搏分会首批左心耳封堵带教专家，WATCHMAN 左心耳封堵技术全球带教专家；
LAMBRE 左心耳封堵带教认证专家；
国家卫计委房颤卒中防治专委会委员；
中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员；
四川省医师协会心血管医师分会委员；
四川省心血管康复专委会常委；
成都市心血管专委会青年委员会副主任委员。
在当前紧张的新冠肺炎疫情背景下，门诊采取了严格的限流措施，一定程度上给不少长期门诊随访的房颤患者带来了不便。在这期间如何能继续有效预防房颤卒中发生，平安度过新冠肺炎疫情期呢？我们这里为一线医生和患者准备了几条秘籍希望能帮助到大家：
一、药不能停
郑重提示，这可不是开玩笑的电影台词。房颤是引起卒中的最严重的持续性风险，通常房颤患者发生缺血性卒中的风险比正常人增加约5倍，且房颤所致卒中的致死率、致残率，均远高于其他原因所致卒中。目前，抗凝仍然是房颤患者治疗的核心策略。有效的抗凝能显著降低房颤血栓栓塞的风险，从而减少房颤卒中的发生概率。临床上常用的口服抗凝药有两大类：华法林和非维生素K依赖的口服抗凝药（NOAC）。华法林非常有效，但是华法林的不足也是显而易见的：治疗窗窄，抗凝强度容易受到食物药物的影响，必须定期强制监测INR等。故在此我们特别提醒使用华法林的患者，务必保证相对稳定的饮食结构，避免不必要的药物间相互作用（如抗生素等），做好INR监测（INR尽量维持在2.0~3.0）。相比华法林治疗患者，NOAC治疗患者就幸运的多了。NOAC不需要常规监测凝血功能，只需维持医嘱剂量即可发挥有效抗凝血作用，降低房颤卒中的风险。由于特殊时期，去医院监测INR不够方便，目前服用华法林的患者，只要无严重肾功不全，可以直接换用NOAC类药物，在现在和未来都会方便很多。值得一提的是，从华法林转到NOAC，需要短暂监测INR，当INR≤2时可以即刻予NOAC，若INR 2.0~2.5，可以立即或次日换药，INR＞2.5时需要继续监测直到符合上述标准方能换药1 2 3。我们还需要提醒的是，有一部分患者已经完成了房颤射频消融治疗，那这部分患者是否还需要继续维持抗凝？答案是肯定的。消融后应用华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月，此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素，如果患者是卒中高风险的人群（CHA2DS2-VASc评分≥2分）仍然需要长期使用抗凝药物。
二、药不能减
前面强调了患者千万不要自行停用抗凝药。那有的患者就想，我可否节约一点，原来服用利伐沙班20 mg qd，改为10 mg qd；以前用达比加群150 mg bid，改为150 mg qd，兴许多少有一些作用。这样的做法是非常错误的。我们必须清楚一点：NOAC量效关系比较确切，医生给予的处方剂量都是依据大型临床试验和国家药监部门批准的适应症剂量，擅自降低剂量会影响患者的房颤卒中防治效果。简单的说利伐沙班的标准剂量是20 mg qd，只有在肾功能30~49 ml/min时可以予15 mg qd，年龄＞75岁或低体重患者可以酌情调整为15 mg qd4。而达比加群酯的标准剂量是150 mg bid，只有在肾功能30~49 ml/min，或者年龄＞80岁的患者，或者同时接受维拉帕米治疗，剂量可调整为110 mg bid（年龄75~80岁，或合并有胃炎、食管炎或胃食管反流，或出血风险明显升高的情况，可酌情调整为110 mg bid）5。任何没有上述情况的降低剂量都是不恰当的。
三、药不能乱
不少房颤患者还合并其他的疾病。比如高血压、糖尿病、心衰、冠心病等。多数情况下，这些药物不能相互取代，需要同时服用。每种药都有其要求的服用方法，必须按照规定服用才能达到有效治疗疾病的作用。NOAC中的利伐沙班和达比加群酯都有特殊的用法，应该严格遵循。比如：利伐沙班用于房颤卒中预防时要求和食物一起同服，以提高生物利用度。而达比加群酯要求在餐时或餐后服用，并饮大杯水整粒吞服，可以降低胃部不适。这些基本的注意事项能帮助房颤患者平稳度过疫情期间的药物治疗。
四、药不可怕
总有人说：是药三分毒。在这里我们要告诉大家的是：良药是帮助我们战胜疾病的工具。抗凝药最受关注的副作用莫过于出血。在合理使用抗凝药的情况下，严重的出血风险还是可控的，不必过分担心。在日常生活中，我们做到了以下几点就能有效的降低出血风险：控制好血压。控制好血压可以有效降低脑出血的风险。通常我们需要将血压控制在140/90 mmHg以下。在治疗过程中如果出现头痛，吐词不清，口眼歪斜，就应该立即到医院急诊科就诊。注意观察大便色泽。如果出现黑便、呕血、面色苍白的情况，则应该做好防护后及时到医院就诊。至于皮肤出现的少量瘀点瘀斑，一般不会造成严重的后果，只要不再发展，加强观察就可以了。
五、其他治疗手段
最后如果房颤患者确实有抗凝治疗出血的高风险，或者发生过不易管控的严重出血，或者不能、不愿、不适合坚持长期规范抗凝治疗，那也不必过分担心，患者可以在疫情平稳后到医院接受微创介入左心耳封堵术来降低房颤卒中的风险。
好了，今天我们简单罗列了疫情期间房颤卒中防治的注意事项，相信只要做好了以上几点，广大房颤患者必定会平安度过疫情期！如果还有疑问（比如涉及肝肾功能不全又需要长期抗凝的房颤患者等）也可以通过各大医院疫情期间的远程网络门诊取得帮助。
注：文中所指的房颤均为非瓣膜性房颤，其CHA2DS2-VASc评分≥2分以上的患者都是卒中高风险人群，应该进行卒中预防治疗。
参考文献：
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991.
2. J Pak Med Assoc，63 (12), 1516-9.
3. European Heart J，39 (16), 1330-1393.
4. 利伐沙班说明书.2017.
5. 达比加群说明书.2017.